FORMULIR KONDISI MEDIS

(GURU, TU DAN KARYAWAN)

Nama Sekolah :
Nama Lengkap : ...........................................................................................................

NIP : ...........................................................................................................

Pangkat Golongan : ...........................................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................................

Guru Mapel : ...........................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir dan

: ...........................................................................................................
Umur lamat Lengkap

Jenis Kelamin : ...........................................................................................................

Alamat Lengkap : ...........................................................................................................

Jumlah Keluarga yang se- : ...........................................................................................................

rumah

Tinggi Badan : ...........................................................................................................

Berat Badan : ...........................................................................................................

Tekanan Darah : ...........................................................................................................

Riwayat Penyakit atau o Sakit Tenggorokan / Radang Tenggorokan

Penyakit yang Pernah o Asma
Diderita o Tubercolosis (TBC)
o Types
o Maag
o Hypertensi (Tekanan Darah Tinggi)
o Hypotensi (Tekanan Darah Rendah)
o Jantung
o Paru-paru
o Usus Buntu
o Diare
 o Tidak Ada Penyakit
Apakah memiliki kondisi
medis bawaan dan Rutin ke : ...........................................................................................................
Petugas Medis / Dokter
Apakah Memiliki Riwayat o Iya
Kontak/Bertemu dengan o Tidak
Pasien Terkonfirmasi Positif
Covid-19
Anggota Keluarga Ada yang o Iya
Terkena Covid-19
o Tidak