Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR ATLET

PORKAB GARUT TAHUN 2021


FORMULIR C1
1. Cabang Olahraga :
2. Nomor Pertandingan :

3. Kontingen Kecamatan : FOT


O
4x6
4. Nama Lengkap Atlet :
5. Tempat Lahir : Tanggal Bulan Tahun

,
6. Tinggi Badan : cm
Jenis Kelamin : L P Berat Badan: kg
7. No.
KTP
8. No. BPJS Kesehatan

9. Status Akti: Non Aktif


f
10. No. BPJS Ketenagakerjaan

11. Status : Akti Non Aktif


f
12. No. KK

13. Alamat

R RW
T
DESA/KEL :
KEC :
KAB/KOTA :

14. Agama : Status Kawin Tidak Kawin

15. Pendidikan SMP SMA D1 D2 D3 S1 S2 S3

16. Gol Darah A AB B O

17. NO PENGHARGAAN YANG PERNAH EVENT TAHUN


DIPEROLEH
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Garut, Mei 2021


TIM MANAGER CABANG OLAHRAGA : KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN / KOTA : KABUPATEN GARUT
KETUA PENGCAB KETUA PELAKSANA PORKAB

Nama, Tanda Tangan & Stempel Nama, Tanda Tangan & Stempel

Keterangan :
- Mohon Dilampirkan
a. Fotocopy atau scan KTP;
b. Fotocopy atau scan kartu BPJS (jika ada)
c. Fotocopy atau scan Kartu Keluarga

Anda mungkin juga menyukai