FORMAT PENILAIAN ADMINISTRASI

PERLOMBAAN DESA DAN KELURAHAN

TAHUN 2021

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :

BIDANG PEMERINTAHAN DESA

Indikator dan Sub Indikator Keterangan

I. PEMERINTAHAN
1. Musyawarah Desa
a. Pelaksanaan  Sebutkan jenis MUSDES yg dilaksanakan dan
Musyawarah Desa kapan ?
1. ........................
2. .........................
3. ........................

b. Waktu pelaksanaan  Stlh bln Juni Th berjalan

Musyawarah  Sampai dng Bln Juni
Perencanaan Pemb
Desa
c. Peserta
- Unsur Masyarakat  Masy < Pemdes+BPD
- Unsur Pemdes  Masy = Pemdes+BPD
- Unsur BPD  Masy > Pemdes+BPD

d. Materi  Sebutkan jenis materi yg dibahas dlm

- Penataan Desa Musyawarah Desa
- Perencanaan Pemb. 1. .....................
Desa 2. .....................
- Perdes ttg RPJMDes 3. ......................
- Perdes ttg RKPDes 4. ..........................
- Perdes ttg APBDes
- Kerjasama Desa

- Pembentukan
BUMDes  Sebutkan Nomor, Tgl, Bln, Tahun
 Perdes pembentukan .....................................
pembtkan

 Struktur
Organisasi  Copy STO, AD/ART, Notulen Rapat
 Penyertaan
Modal
 AD/ART
 Pertanggung Jawaban dan Aturan Kepailitan
 Rapat
Pertanggungjawa
ban
 Aturan
kepailitan
 Sebutkan aset yg diinventarisir
- Aset Desa 1. ...................
 Inventarisasi 2. ....................
  Sebutkan aset yg bertambah
1. ...................
 Penambahan 2. ...................
3. ....................

 Sebutkan aset yg dilepas

1. .....................
 Pelepasan 2. .....................
3. .....................

 Sarana yg dimiliki (a,b,h,i)

2. Badan Permusyawaratan  Prasarana yg dimiliki (c,d,e,f dan g)

Desa
a. Ruang Kerja  Sebutkan Kepala Urusan (Kaur) yang dimiliki
b. Operasional dan dan tingkat pendidikannya
tunjangan 1. .........................
c. Buku Data Keputusan 2. .........................
d. Buku Data Anggota 3. ........................
e. Buku Data Kegiatan  Sebutkan Kepala Seksi (Kasi) yang dimiliki dan
f. Buku Sekretariat tingkat pendidikannya
g. Peraturan Tata Tertib 1. .................
h. Mesin ketik/Komputer 2. .................
i. Printer 3. ....................

ADA, DI RUMAH PRIBADI

3. Sarana Prasarana ADA, SEWA
a. Gedung Kantor ADA, MILIK DESA, SEMIPERMANEN
ADA, MILIK DESA, PERMANEN

TIDAK ADA
ADA, SEWA
b. Gedung ADA, MILIK DESA, SEMIPERMANEN
Pertemuan/Balai Desa ADA, MILIK DESA, PERMANEN

- Jumlah Kepala Urusan (Kaur)

2 Kaur
c. Perangkat Desa 3 Kaur
- Jumlah Kepala Seksi (Kasi)
2 Kepala Seksi
3 Kepala Seksi

SLTA/sederajat (kurang atau sama dengan 50%)

SLTA ke atas (di atas 50%)
d. Tingkat Pendidikan
Perangkat

e. Struktur Organisasi

f. Pengaturan  Sebutkan jenis perdes asal usul

Kewenangan 1. .........................
 Perdes kewenangan 2. .........................
asal usul 3. .........................

 Sebutkan jenis perdes skala lokal

1. ......................
 Perdes kewenangan 2. ......................
skala lokal 3. .....................
  Sebutkan perdes kewenangan yg ditugaskan
 Perdes kewenangan 1. .......................
yg ditugaskan 2. .......................
3. .......................

 Batas Desa

 Luas Wilayah
 Dibawah upah min Kab/Kota
 Penghasilan tetap  Sama dng upah min Kab/Kota
Kades dan  Diatas upah min Kab/Kota
perangkat
1 s.d 3
 Jml Perdes yg Lebih dari atau sama dengan 4
diterbitkan
1 Peraturan Kades
 Jml Peraturan Lebih dari atau sama dengan 2
Kepala Desa yg
diterbitkan

 Jml peraturan 1
bersama Kepala 2-3
Desa yang Lebih dari 3
diterbitkan
TIDAK PERNAH
 Pernah menjd lokasi
PERNAH 1 KALI
Labsite
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH DARI 4 KALI

TIDAK PERNAH
 Bimbingan teknis dr
PERNAH 1 KALI
Pusat
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH DARI 4 KALI

TIDAK PERNAH
 Bimbingan teknis dr
PERNAH 1 KALI
Prov
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH DARI 4 KALI

Tidak Ada = 1
 Bimbingan teknis dr ADA = 2
Kab/Kota
TIDAK STABIL=1
g. Jaringan listrik STABIL=2

TIDAK STABIL=1
h. Sumberdaya listrik STABIL=2
(PLN)
Tidak Ada = 1
i. Sumberdaya listrik non ADA = 2
PLN
ADA 1
j. Perpustakaan ADA 2
ADA 3
ADA 4
ADA 5
4. Administrasi Desa LENGKAP
a. Administrasi Umum
b. Administrasi
 Kependudukan
c. Administrasi Keuangan
d. Administrasi
Pembangunan
e. Administrasi BPDes
f. Administrasi lainnya

5. Keuangan Desa 50% ke bawah

a. Rasio jml PADes terhdp Di atas 50%
Dana Desa (DD)
Tidak Ada = 1
b. Laporan Dana Desa ADA = 2

Tidak Ada = 1
c. Alokasi Dana Desa ADA = 2
Tidak Ada = 1
d. Hibah/sumbangan ADA = 2
pihak ketiga
Tidak Ada = 1
e. Bantuan Keuangan dr ADA = 2
Kab/Kota
Tidak Ada = 1
f. Bantuan Keuangan dr ADA = 2
Prov
Tidak Ada = 1
g. Lain-lain pendapatan ADA = 2
Desa yang sah
30% Ke Atas
h. Rasio penghasilan Kurang dari 30%
tetap aparatur desa
terhdp belanja  Jml Pendapatan Asli Desa (PADes) = Rp. ..........
pembangunan  Jml Dana Desa = Rp. ......

- SiLPA total
i. Silpa Total Sama Dengan atau Di atas 30%
Kurang 30%

- SiLPA Dana Desa

j. Silpa Dana Desa Sama Dengan atau Di atas 30%
Kurang 30%

Tidak Ada = 1
k. Hasil kekayaan Desa ADA = 2
yang dipisahkan
Tidak Ada = 1
l. Penyertaan modal desa ADA = 2

6. Akuntabilitas, Pembinaan
dan Pengawasan
a. Laporan Kades kpd
Pemerintah atasannya Tidak Ada = 1
 Laporan penyaluran ADA = 2
dan realisasi
penggunaan dana
desa Tidak Ada = 1
 Laporan ADA = 2
pertanggungjawaban
APBDes Tidak Ada = 1
 Bentuk laporan ADA = 2
pertanggungjawaban
 berupa Perdes
Tidak Ada = 1
b. Penyampaian laporan ADA = 2
keterangan
pertanggungjawaban
kpd BPD Tidak Ada = 1
ADA = 2
c. Penyampaian informasi
kpd masyarakat

…………………… , …………….. 2021

(…………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN ADMINISTRASI
PERLOMBAAN DESA DAN KELURAHAN
TAHUN 2021

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :

BIDANG PEMERINTAHAN DESA

Indikator dan Sub
Keterangan
Indikator
II.KINERJA
1. Strategi dalam
pemberdayaan
masyarakat
a. Perencanaan
Pembangunan
Partisipatif
Masyarakat (P3MD)
b. Peningkatan  Sebutkan peningkatan kapasitas kelompok
kapasitas kelompok masyarakat apa saja
masyarakat 1. ........................
2. ........................
3. ...........................

c. Fasilitasi dalam  Sebutkan Fasilitasi apa saja

pemasaran produk 1. ..........................
unggulan dari 2. ...........................
masyarakat

2. Kebijakan dalam  Sebutkan kebijakan apa saja

pemberdayaan 1. ..........................
masyarakat 2. ...........................
3. ...........................

3. Regulasi dalam  Sebutkan regulasi apa saja

pemberdayaan 1. ............................
masyarakat 2. ..............................

4. Pembinaan
kemasyarakatan
a. Melakukan forum-
forum kebersamaan
spt gotong royong

b. Reward bagi
perangkat dan
kelompok
masyarakat

5. Budaya Kerja
a. Mendata kehadiran
pegawai secara
rutin

b. Memiliki standart
jam pelayanan
 c. Memiliki Standart
Operasional
Prosedur (SOP)
pelayanan
masyarakat

…………………… , …………….. 2021

Catatan :
1. Untuk Score yang belum terstandarisasi mengacu pada Permendagri
Nomor 81 Tahun 2015 (Instrumen II)
2. Untuk Score yang sudah diisi keterangannya Score antara 1 – 5
 FORMAT PENILAIAN ADMINISTRASI
PERLOMBAAN DESA DAN KELURAHAN
TAHUN 2021

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
BIDANG PEMERINTAHAN DESA
Indikator dan Sub Indikator Keterangan
III. INISIATIF DAN
KREATIFITAS DALAM
PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT

1. Visi dan Misi pemberdayaan  Sebutkan program dan jml anggarannya

masyarakat 1. .............................
2. ..................................
3. .................................

2. Kebijakan dalam
pemberdayaan masyarakat

3. Eksistensi institusi
pemberdayaan masyarakat
dan aparatur

4. Alokasi anggaran untuk

program pemberdayaan
masyarakat dan aparatur
desa

5. Kebijakan pemerintah desa  Sebutkan kebijakan dan besarnya anggaran

dalam pengentasan untuk pengentasan kemiskinan
kemiskinan 1. ..........................
2. .........................
3. ..........................

6. Alokasi anggaran untuk

program pengentasan
kemiskinan

…………………… , …………….. 2021

(…………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN ADMINISTRASI
PERLOMBAAN DESA DAN KELURAHAN
TAHUN 2021

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
BIDANG PEMERINTAHAN DESA
Indikator dan Sub Indikator Keterangan
IV. DESA BERBASIS
TEKNOLOGI INFORMASI
1. Ketersediaan system
teknologi informasi
berbasis internet
a. Jaringan internet
b. Website Desa

2. Perangkat Komputer
a. Software dng
spesifikasi minimal
untuk operasi
jaringan internet
b. Hardware dng
spesifikasi minimal
untuk operasi
jaringan internet

3. Administrasi berbasis
Tehnologi Informasi
a. Administrasi umum
b. Administrasi
kependudukan
c. Administrasi
keuangan
d. Administrasi BPD
e. Administrasi
Pembangunan

f. Administrasi
Lainnya

4. Perangkat yang
mengelola Teknologi
Informasi

5. Tokoh pemuda
teknopreneur di tingkat
RT/RW

6. Perpustakaan Online

7. Internet Gratis/Hot
Spot

…………………… , …………….. 2021

(…………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN ADMINISTRASI
PERLOMBAAN DESA DAN KELURAHAN
TAHUN 2021

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :

BIDANG PEMERINTAHAN DESA

Indikator dan Sub
Keterangan
Indikator
V.PELESTARIAN ADAT
DAN BUDAYA
1. Pembinaan  Sebutkan Adat dan Budaya yang dilestarikan
partisipasi 1. ........................
masyarakat dalam 2. ........................
pelestarian adat dan 3. .........................
budaya
 Sebutkan siapakah yang membina pelestarian adat
dan budaya
1. ........................
2. ............................
3. ............................

2. Keterlibatan  Lembaga kemasyarakatan apa saja yg terlibat dalam

kelembagaan adat pelestarian adat dan budaya
dalam pelestarian 1. ..............................
adat dan budaya 2. .................................
3. ...................................

3. Pembinaan seni
budaya setempat

4. Kebijakan menjaga
kelestarian adat

5. Alokasi Anggaran  Sebutkan alokasi anggaran untuk pelestaraian adat

Pelestarian Adat dan budaya dan kegiatannya
1. .......................
2. ............................
3. ............................

…………………… , …………….. 2021

(…………………………………..)