DAFTAR LULUSAN PPDS-I

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
Periode :………………. Tahun:……………….

Nama
NIM DAN NIK
Alamat
No. Telp/HP
Jenis Kelamin
Tempat, tanggal lahir
Agama
Warga Negara
Asal FK / Universitas
Lulus dokter tanggal
Diterima PPDS tanggal
Program Studi
TOEFL masuk PPDS
Lulus Spesialis tanggal
Nilai IPK
Dosen Pembimbing 1.
2.
Judul Tesis

Surabaya,

Yang bersangkutan
Foto
Berwarna
3x4

Nama Terang

Catatan :
1. Data ini mohon di isi dengan benar dan lengkap sebagai dasar pembuatan ijazah Saudara.
2. Apabila data isian ini mengakibatkan kesalahan pada penulisan ijazah maka hal tersebut
menjadi tanggung jawab Saudara.