8

BAB III

TINJAUAN TEORITIS

A. Pelayanan kesehatan

Berbagai defenisi mengenai keperawatan komunitas telah

dikeluarkan oleh organisasi – organisasi profesional. Pada tahun 2004,

American urses Association (ANA) mendefensikan keperawatan

kesehatan komunitas sebagai tindakan untuk meningkatkan dan

mempertahankan kesehatan dari populasi dengan menginteraksikan

keterampiln dan pengetahuan yang sesuai dengan keperawatan dan

kesehatan masyarakat. Praktik tersebut dilakukan secara khonprehensif,

umum (tidak terbatas pada kelompok tertentu) berkelanjutan, dan tidak

terbatas pada perawatan yang bersifat episodik. Defenisi keperawatan

kesehatan komunitas, menurut American public Health association (2004),

yaitu sintesis dari ilmu kesehatan masyarakat dari teori keperawatn

professional yang bertujuan meningkatkan derajat kesehatan keseluruhan

komunitas.

Keperawatan kesehatan masyarakat (perkesmas) adalah suatu

bidang dalam keperawatan kesehatan yang merupakan perpaduan antara

keperawatan dan kesehatan masyarakat dengan dukungan peran serta aktif

masyarakat yang mengutamakan pelayanan promotif dan preventip secara

berkesinambungan tampa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabiltatif

secara menyuluru dan terpadu. Pelayanan tersebut ditujukan pada individu,

keluarga, kelompok, dan

 9

masyarakat sebagai suatu kesatuan yang utuh, melalui proses keperawatan

untuk meningkatakan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga

dapat mandiri dalam upaya kesahatan (depkes, 2006.)

Puskesmas pada dasarnya adalah pelayanan professional yang

merupakan perpaduan antara konsep kesehatan masyarakat dan konsep

keperawatan yang ditujukan pada seluruh masyarakat dengan penekanan

pada kelompok berisiko tinggi. Upaya pencapaian derajat kesehatan yang

optimal dilakukan melalui peningkatan kesehatan (promotif) dan

pencegahan penyakit (prepentif) disemua tingkat pencegahan (levels of

prevention) dan menjamin keterjangkauan kesehatan yang dibutuhkan dan

melibatkan klien sebagai mitra kerja dalam perencanaan, pelaksanaan ,

dan evaluasi pelayanan kesehatan (Depkes, 2006).

Tujuan peleyanan perkesmas adalah meningkatkan kemandirian

masyarakat dalam mengatasi masalah perkesmas secara optimal.

Pelayanan keperawatan diberikan secara langsung kepada masyarakat

dalam rentang sehat sakit dengan mempertimbangkan seberapa jauh

masalah kesehatan masyarakat dan mempengaruhi individu, keluara,

kelompok maupun masyrakat.

Fungsi dari Pelayanan Kesehatan Utama adalah pemeliharaan

kesehatan, pemecahan diagnosa penyakit dan pengobatan, pelayanan

tindak lanjut dan pemberian sertifikat. Adapun tanggung jawab perawat

dalam PKU adalah :

 10

1. Mendorong partisipasi aktif masyarakat dalam pengembangan dan

implementasi pelayanan kesehatan dan program pendidikan kesehatan.

2. Kerja sama dengan masyarakat, keluarga dan individu.

3. Mengajarkan konsep kesehatan dasar diri sendiri pada masyarakat.

4. Memberikan bimbingan dan dukungan pada petugas pelayanan

kesehatan dan kepada masyarakat.

5. Koordinasi kegiatan kebijakan tentang kesehatan masyarakat.

Sasaran perkesmas adalah seluruh komponen masyarakat yang

terdiri individu, keluarga, kelompok berisiko tinggi termasuk kelompok
atau penduduk didaerah kumuh, terisolasi, berkomflik, dan daerah yang
tidak terjangkau oleh pelayanan kesehatan.

Kementerian Kesehatan mengambil peran untuk mewujudkannya

melalui program Indonesia Sehat yang dituangkan dalam Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015-2019.

Kementerian Kesehatan juga berkomitmen hadir dari pinggir ke

tengah melalui program Indonesia Sehat. Ada tiga pilar yang ditetapkan

untuk merealisasikannya. Pertama, melakukan revolusi mental masyarakat

agar memiliki paradigma sehat. Pilar ini diimplementasikan

melalui pendekatan keluarga dan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat

(GERMAS).

Dengan pendekatan keluarga, aktivitas kegiatan yang dilakukan

oleh jajaran kesehatan, khususnya di Pusat Kesehatan Masyarakat

(Puskesmas) bertujuan untuk mendekatkan akses layanan kesehatan

dengan mendatangi keluarga.

 11

Sedangkan GERMAS kegiatannya tidak hanya dilakukan jajaran

kesehatan saja, tapi juga lintas sektor dan seluruh komponen masyarakat.

Masyarakat diajak untuk rutin melakukan aktivitas fisik, mengonsumsi

sayur dan buah, serta melakukan cek kesehatan secara berkala.

Selain itu, melindungi masyarakat melalui imunisasi menyeluruh.

Ketua Satuan Tugas Imunisasi Ikatan Dokter Anak Indonesia, dr.Cissy B.

Kartasasmita mengatakan cakupan imunisasi merupakan salah satu hal

penting yang perlu dipenuhi pemerataannya di Indonesia agar kualitas

kesehatan anak Indonesia semakin baik. ”Salah satu cara yang efektif

mendorong keberhasilan pemberian imunisasi secara menyeluruh melalui

sosialisasi, pemberian informasi yang komprehensif, juga pendekatan

terhadap masyarakat,” 

Beberapa capaian berhasil dilakukan melalui pilar pertama ini. Di

antaranya terjadi penurunan angka kematian ibu dari 5.019 orang pada

2013 menjadi 4.340 orang pada 2016. Begitu pula angka kematian bayi

juga berhasil diturunkan dari 23.703 anak pada 2013 menjadi 17.037 anak

pada 2016. Angka balita yang mengalami stunting  juga turun dari 37,2

persen pada 2013 menjadi 27,5 persen pada 2016.

Kedua, penguatan layanan kesehatan mulai dari pinggiran di

Daerah Tertinggal, Perbatasan, dan Kepulauan (DTPK) dengan melakukan

terobosan pemerataan tenaga kesehatan. Sejak April 2015 hingga Mei

2017, telah ditempatkan sebanyak 1769 orang dalam tim Nusantara Sehat

di 311 Puskesmas di DTPK dan Daerah Bermasalah Kesehatan (DBK).

 12

Pengembangan rumah sakit rujukan juga menjadi bagian dari penguatan

layanan kesehatan ini. Hingga 2019, Kementerian Kesehatan menargetkan

terbentuknya 14 rumah sakit rujukan nasional, 20 rumah sakit rujukan

provinsi, dan 110 rumah sakit rujukan regional.Sampai akhir 2016

sebanyak 777 rumah sakit dan 1.465 Puskesmas yang telah terakreditasi.

Untuk meningkatkan kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan di DTPK, pemerintah juga mewajibkan program Wajib Kerja

Dokter Spesialis (WKDS). Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin, Andi Asadul Islam, menjelaskan penyebaran tenaga dokter

spesialis selalu menjadi masalah dalam pemerataan di sejumlah wilayah,

terutama di lokasi terpencil. “Karena itu, kami menyambut baik program

pemerintah pusat ini,” kata dokter spesialis bedah syaraf ini.

Ketiga, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dalam

pelaksanaannya, jumlah peserta JKN semakin meningkat. Hingga Agustus

2017, tercatat jumlah peserta JKN 179.474.296 juta jiwa atau sekitar 70

persen dari total penduduk Indonesia. Sebanyak 92,6 juta diantaranya

peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) yang preminya ditanggung oleh

pemerintah. Fasilitas kesehatan yang telah bekerja sama dengan Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk melayani peserta

JKN berjumlah 26.860 yang terdiri atas Puskesmas, klinik, rumah sakit,

dokter dan dokter gigi praktik perorangan, apotek, optik, dan laboratorium.
 13

B. Konsep keperawatan komunitas

Model community as parnetrt Anderson dan Mcfarlaen (2000)

merupakan pengembangan model betty Neuman dengan focus komunitas

sebagai mitra dan proses keperawatan sebagai pendekatan model ini

menekankan partisifasi aktif masyarakat dalam meningkatkan dan

mencegah masalah kesehatan.

Pengkajian pada model ini berdasarkan pada data inti masyarakat

(care), dengan delapan sub-sistem lain, seperti lingkungan fisik,

pendidikan komunikasi, layanan kesehatan dan sosial, keamanan dan

transportasi, ekonomi, rekreasi, serta politik dan pemerintahan. Setelah

data dianalisis ditegaskan diagnosa berdasarkan tingkat reaksi komunitas

terhadap stressor. Focus internensi keperawatan yang dilakukan

berdasarkan perencanaan yang telah dilakukan digunakan untuk

menurunkan stressor dengan memperkuat garis pertengahan. Ketiga garis

pertahanan tersebut akan dilalui oleh stressor manusia yang tidak

menyebabkan ketidakseimbangan.

Reaksi manusia terhadap stressor digambarkan melalui tiga garis

pertahanan (pleksibel, normal, dan resisten.) asuahan keperawatan yang

bertujuan mempertahankan keseimabangan berupa intervensi promosi

(intervensi primer) dilakukan apabiala terdapat gangguan pada garis

pertahanan feliksibel guna menigkatkan kesehatan dan menyeimbangakan

garis pertahanan norma. Intervensi yang bersifat prevensi (intervensi

skunder) berupa deteksi dini adanya gangguan kesehatan dilakukan bila

 14

terdapat gangguan pada garis pertahanan normal. Sementara itu, intervensi

kuratif dan rehabilitasi (intervensi tersier) dilakuakan bila terdapat

gangguan pada garis resisten.

Model healting care system Neuman memandang klien sebagai

system terbuka, yaitu klien dan lingkungannya berada dalam interaksi

yang dinamis. Model ini dapat digunakan sebagai acuan untuk

menjelaskan prilaku individu, keluarga, kelompok, dan komunitas, dengan

penekanan pada bagaimana interaksi masing-masing komponen yang ada

dikomunitas mempengaruhi keseluruhan komunitas atau sebaliknya.

Dengan kata lain, komunitas merupakan kumpulan subsistem yang

mempengaruhi dan dipengaruhi subsistem lainnya.

Menurut Healt care system Neuman, klien terdiri atas lima

subsistem saling berinteraksi, yaitu bio, psiko, sosio, cultural dan spiritual,

yang memungkinkan perawat komunitas melakukan perawatan kesehatan

masyarakat secara kompleks dan khomprehensif, dengan fokus utama

pada klien dan lingkungan sekitar klien. Klien dipandang sebagai

keseluruhan yang bagian-bagiannya berada dalam suatu interaksi dinamis.

Model ini merupakan pendekatan system yang terbuka dan dinamis

terhadap klien yang dikembangkan untuk memberikan pemahaman terbaik

tentang interaksi klien dengan lingkungan.

System klien mencakup indivdu, keluarga, kelompok, dan

komunitas, yang memerlukan pelayanan keperawatan komunitas yang

berfokus pada tiga level pencegahan, yaitu garis pertahanan fleksibel, garis
 15

pertahanan normal, dan garis pertahanan resisten. Garis pertahanan

fleksibel (fleksible lines of defence) berperan memberi respon awal atau

perlindungan ada item dari stressor, melindungi garis pertahanan normal

dan bertindak sebaagai buffer untuk mempertahankan kestabilan system

klen. Garis perahanan ini dinamis dan dapat berubah dalam waktu relativ

singkat. Hubungan dari berbagai variabel, seperti bio, psiko, sosio, kultural

dan spiritual dapat mempengaruhitingkat penggunaan garis pertahanan

normal (normal lines fo defence) merupakaan lingkaran utuh yang

mencerminkan keadaan stabil untuk individu, system, atau kondisi yang

menyertai pengaturan karena adanya stressor yang disebut keadaan

sejahtera dan digunakan sebagai dasar untuk menentukan defiace dari

keaadaan sejahtera pada system klien. Berbagai sterssor dapat menginvasi

garis pertahanan normal jika garis pertahanan garis fleksibel tidak dapat

melindungi secara adekuat. Jika itu terjadi, system klien akan bereaksi dan

reaksi ini tampak pada adanya gejala ketidak stabilan atau sakit dan akan

mengurangi kemampuan system untuk mengatasi stressor tambahan. Garis

pertahanan resisten (lines of resistance) merupakan kondisi yang

melindungi struktur dasar dan akan teraktifasi jika ada infasi dari stressor

lingkungan melalui garis pertahan normal.

Model teori Neuman didasari oleh teori system dimana terdiri dari

individu, keluarga atau kelompok dan komunitas yang merupakan terget

pelayanan kesehatan. Kesehatan masyarakat ditentukan oleh hasil interaksi

yang dinamis antara komunitas dan lingkungan serta tenaga kesehatan

 16

untuk melakukan tiga tingkatan pencegahan, yaitu pencegahan primer,

sekunder dan tersier.

1. Pencegahan Primer

Pencegahan primer dalam arti sebenarnya, terjadi sebelum sakit

atau diaplikasikan ke populasi yang sehat pada umumnya. Pencegahan

primer ini mencakup kegiatan mengidentifikasikan faktor resiko

terjadinya penyakit, mengkaji kegiatan-kegiatan promosi kesehatan dan

pendidikan dalam komunitas. Pencegahan ini mencakup peningkatan

kesehatan pada umumnya dan perlindungan khusus terhadap penyakit.

2. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder adalah intervensi yang dilakukan pada

saat terjadinya perubahan derajat kesehatan masyarakat dan

ditemukannya masalah kesehatan. Pencegahan sekunder menekankan

pada diagnosa dini, intervensi yang tepat, memperpendek waktu sakit

dan tingkat keparahan atau keseriusan penyakit.

3. Pencegahan Tersier

Fokus pada tingkat pencegahan ini adalah untuk

mempertahankan kesehatan setelah terjadi gangguan beberapa system

tubuh. Rehabilitasi sebagai tujuan pencegahan tersier tidak hanya untuk

menghambat proses penyakitnya, tetapi juga mengendalikan individu

kepada tingkat berfungsi yang optimal dari ketidakmampuannya.

Model teori Neuman menggambarkan bahwa komunitas adalah

sistem terbuka yang mempunyai lima variabel yang saling

 17

mempengaruhi satu dengan yang lainnya dalam komunitas yaitu

biologis, psikologis, sosio-kultural, perkembangan dan spiritual.

Sumber energi infrastruktur dikelilingi oleh tiga lapisan system

pertahanan stressor yaitu garis resisten, garis pertahanan normal, garis

pertahanan fleksibel. Ketiga lapisan pertahanan tersebut bertujuan

untuk melindungi infrastruktur atau sumber energi dari stressor yang

dapat mempengaruhi komunitas.

C. Asuhan Keperawatan Komunitas

1. Pengkajian

Pengkajian asuhan keperawatan komunitas terdiri atas dua

bagian utama, yaitu inti komunitas (core) dan 8 subsistem

melengkapinya. Inti komunitas menjelaskan kondisi penduduk yang

dijabarkan dalam demografi fital statistik, sejarah komunitas, nilai dan

keyakinan, serta riwayat komunitas, sedangkan 8 subsistem lainya

meliputi lingkungan fisik, pendidikan, keamanan dan transportsi,

politik dan pemerintah, layanan kesehtan dan sosial, komunikasi,

ekonomi dan rekreasi. Metode pengumpulan data pengakajian

keperawatan komunitas, antara lain windsaield surfei, informant

interview, observasi partisipasi, dan focus grouf discussio (FGD).

a) Windsaield Surfei

Windsaield surfei dilakukan dengan berjalan jalan

dilingkungan komunitas untuk menemukan gambaran tentang

kondisi dan situasi yang terjadi dikomunitas, lingkungan, disekitar

 18

komunitas, kehidupan komunitas, dan karakteristik penduduk yang

ditemui dijalan saat surfei dilakukan.

b) Informan Interviw

Sebelum terjun dimasyarakat, instrumen pengkajian

sebaiknya di kembangakan dan dipersiapkan terlebih dahulu.

Instrumen yang perlu dikembangkan untuk melakukan pengakajian

terhadap masyarakat antara lain kuesioner, pedoman wawancara,

dan pedoman observasi. Untuk mendapatkan hasil yang akurat dan

agar masyarakat membina rasa percaya (trust) dengn perawatan

diperlukan kontak yang lama dengan komunitas. Perawat juga

harus menyertakan lembar persetujuan (informend consent)

komunikasi yang dibubuhi tanda tangan atau cap jempol setiap

akan melakukan tindakan yang membutuhkan persetujuan

komunikasi (informend consent) juga mencantumkan jaminan

kerahasiaan terhadap isi persetujuan dan pendapat yang telah

disampaikan wawancara dilakukan kepada key informat atau tokoh

yang menguasai program.

c) Observasi partisipasi

Setiap kegiatan kehidupaan komunitas perlu diobservasi.

Tentukan berapa lama observasi akan dilakukan, apa, dimana,

waktu dan tempat komunitas yang akan observasi. Kegiataan

observasi dapat dilakuakan menggunakan format observer yang

sudah disiapkan terlebih dahulu, kemudian catat semua yang

 19

terjadi, dengan tambahan penggunaan kamera atau video.

Informasi yang penting diperoleh menyangkut aktivitas dan arti

sikap atau tampilan yang ditemukan dikomunikasikan. Observasi

dilakukan terhadap kepercayaan komunitas, normal, nilai,

kekuatan, dan proses pemecahan masalah dikomunitas.

d) Fokus Group Discussion (FGD)

FGD merupakan diskusi kelompok terarah yang dilakukan

untuk mendapatkan informasi yang mendalam tentang perasaan

dan pikiran mengenai satu topik melalui proses diskusi kelompok,

berdasaskan pengalaman subjektif kelompok sasaran terhadap satu

situasi/produk tertentu. FGD bertujuan mengumpulkan data

mengenai persepsi terhadap sesuatu, misalnya, pelayanan dan tidak

mencari konsensus serta tdak mengambil keputusan mengenai

tindakan yang harus dilakukan. Peserta FGD terdiri atas 6-12 orang

dan harus homogen, dikelompokkan berdasarkan kesamaan jenis

kelamin, usai, latar belakang sosial ekonomi (pendidikan, suku,

status perkawinan dsb). Lama diskusi maksimal 2 jam. Lokasi

FGD harus memberikan suasana yang aman dan nyaman sehingga

menjamin narasumber berbicaraterbuka dan wajar.

2. Analisa data

Selain data primer data sekunder yang diperoleh melalui

laporan/dokumen yang sudah dibuat di desa/kelurahan, Puskesmas,

Kecamatan atau dinas kesehatan, misalnya, laporan tahunan

 20

puskesmas, monografi desa, profil kesehatan, dsb, juga perlu

dikumpulkan dari komunitas. Setelah dikumpulkan melalui pengkajian,

data selanjutnya di analisis, sehingga perumusan diagnosis

keperawatan dapat dilakukan. Diagnosis dirumuskan terkait garis

pertahanan yang yang mengalami kondisi terancam. Ancaman terhadap

garis pertahanan fleksibel muncul diagnosis potensial, terhadap garis

normal memunculkan diagnosis resiko dan terhadap garis pertahanan

resistan memunculkan diagnosi actual/gangguan. Analisis data dibuat

dalam bentuk matriks.

3. Perencanaan

Tahap berikutnya setelah merumuskan diagnosis keperawatan

komunitas adalah melakukan perencanaan. perencanaan diawali

dengan merumuskan tujuan yang ingin dicapai serta rencana tindakan

untuk mengatasi masalah yang ada. Tujuan dirumuskan untuk

mengatasi atau meminimalkan stressor dan intervensi dirancang

berdasarkan tiga tingkat pencegahan. Pencegahan primer untuk

memperkuat garis pertahanan fleksibel, pencegahan sekunder untuk

memperkuat garis pertahanan normal, dan pencegahan tersier untuk

memperkuat garis pertahanan resistan(Anderson & Mcfarlene, 2000).

Tujuan terdiri atas tujuan jangka panjang dan tujuan jangka

pendek. Penetapan tujuan jangka panjag (tujuan umum/TUM)

mengacu pada bagaimana mengatasi problem/masalah (P) di

komunitas, sedangkan penetapan tujuan jangka pendek (tujuan

 21

khusus/TUK) mengacu pada bagaimana mengatasi etiologi (E). Tujuan

jangka pendek harus SMART (S=spesifik, M = measurable/dapat

diukur, A = achievable/dapat dicapai, R=reality,T= time limited/punya

limit waktu).

4. Pelaksanaan

Implementasi merupakan langkah yang dilakukan setelah

perencanaan program. Implementasi keperawatan dilakukan untuk

mengatasi masalah kesehatan komunitas menggunakan strategi proses

kelompok, pendidikan kesehatan, kemitraan (partnership), dan

pemberdayaan masyarakat (empowerment). Perawat komunitas

menggali dan meningkatkan potensi komunitas untuk dapat mandiri

dalam memelihara kesehatannya.

Perawat komunitas harus memiliki pengetahuan yang memadai

agar dapat memfasilitasi perubahan dengan baik,termasuk pengetahuan

tentang teori dan model berubah. Perubahan yang terjadi di masyarakat

sebaiknya dimulai dari tingkat individu, keluarga, masyarakat, dan

system di masyarakat. (Ervin, 2002.)

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan. Evaluasi

merupakan sekumpulan informasi yang sistematik berkenaan dengan

program kerja dan efektivitas dari serangkaian program yang

digunakan masyarakat terkait program kegiatan, karakteristik, dan

hasil yang telah dicapai (patton, 1986 dalam halvie, 1998). Program
 22

evaluasi dilakukan untuk memberikan informasi kepada perencanaan

program dan mengambil kebijakan tentang efektivitas dan efesiensi

program. Evaluasi digunakan untuk mengetahui seberapa tujuan yang

ditetapkan telah tercapai dan apakah intervensi yang dilakukan efektif

untuk masyarakat setempat sesuai dengan kondisi dan situasi

masyarakat, apakah sesuai dengan rencana atau apakah dapat

mengatasi masalah masyarakat.

Evaluasi dapat berupa evaluasi struktur, proses, dan hasil

Evaluasi program merupakan proses mendapatkan dan menggunakan

informasi, dengan cara meningkatkan upaya pelayanan kesehatan.

Evaluasi proses, difokuskan pada urutan kegiatan yang dilakukan

untuk mendapatkan hasil. Evaluasi hasil dapat diukur melalui

perubahan pengetahuan (knowledge), sikap (attitude), dan perubahan

prilaku masyarakat.