Seorang anak perempuan berusia 3 tahun, nampak kurus, lemah, nafsu makan sangat kurang, hanya suka minum

air
putih, dan sering rewel. Riwayat kelahiran: lahir normal, spontan, dibantu Bidan dengan BBL 3 kg. Oleh karena ibunya
bekerja, maka ASI tidak eksklusif. Anak diberi minum susu formula sampai usia setahun, selanjutnya minum air putih saja.
MP-ASI diberikan mulai usia 2 bulan antara lain pisang, bubur beras. Sejak umur 1 tahun, tiap hari makan nasi dan sayur,
kadang-kadang tahu tempe, tidak pernah makan daging/ikan, makan telur juga sangat jarang. Menurut Bu Bidan, anak
tersebut sejak umur setahun menderita kurang energi dan protein (KEP) berat dan sering sakit diare, serta batuk pilek. Bu
bidan berkonsultasi dengan dokter Puskesmas. Dari hasil penilaian dokter, kurva pertumbuhan BB dari KMS adalah growth
faltering, 8 bulan ini garis pertumbuhan KMS menunjukkan BGM. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
kesadaran apatis. Nadi 124x/menit, isi dan tegangan kurang, TD 85/60 mmHg, RR 52x/menit, suhu 35,2°C. Wajah terlihat
seperti orang tua, mata tampak cekung, rambut flag sign phenomena dan mudah dicabut, kulit keriput, crazy pavement
dermatosis, pantat seperti baggy pants. BB 8,5 kg, TB 73 cm. Pemeriksaan thoraks: paru suara dasar vesikuler, tidak
didapatkan suara tambahan, jantung: bunyi jantung I-II normal, bising (-). Abdomen cekung, Hepar just palpable, lien tidak
teraba. Ekstremitas udem (-), akral dingin (-). Pemeriksaan penunjang: Hb 8,1 g/dl, Lekosit 2500 mmk, Hematocrit 35%,
Trombosit 650.000 mmk, GDS 40 mg/dl. Dokter menyatakan bahwa pasien dalam kondisi kritis dan harus segera dilakukan
stabilisasi.

 rambut flag sign phenomena :Tanda bendera (flag sign) dikarakteristikkan dengan pita selang-seling dari terang/
gelapnya warna sepanjang rambut dan mencerminkan episode selang-seling
 crazy pavement dermatosis: Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi
coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)
 pantat seperti baggy pants: Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy
pant/pakai celana longgar)
 Growth faltering: (previously called 'failure to thrive') is widely used to refer to a slower rate of weight gain in
childhood than expected for age and sex.
 MALNUTRISI/GIZI BURUK

Menurut WHO, gizi buruk adalah salah satu masalah gizi akibat konsumsi makanan yang tidak cukup
mengandung energi dan protein serta karena adanya gangguan kesehatan. Anak disebut gizi buruk apabila berat badannya
kurang dari berat badan normal. Sedangkan menurut Depkes RI (2005), gizi buruk adalah status gizi menurut berat badan
(BB) dan tinggi badan (TB) dengan Z-score <-3 dan atau dengan tanda-tanda klinis (marasmus, kwasiorkor dan marasmus-
kwasiorkor). Gizi buruk adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun yang diukur dari korelasi
berat badan dengan umur sesuai standar (Iksan et al, 2004).

KEKURANGAN ENERGI PROTEIN

Malnutrisi adalah kondisi tubuh yang mengalami defisiensi energi, protein, dan zat gizi sedangkan KEP (Kurang
Energi Protein) merupakan kondisi tubuh yang spesifik pada kekurangan energi dan protein. Anak disebut KEP apabila
berat badannya kurang dari 80% indeks berat badan menurut umur (BB/U) baku WHO-NCHS.

Kekurangan energi protein adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energy dan protein
dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG) (Depkes, 1999).

 KLASIFIKASI

Untuk tingkat puskesmas penentuan KEP yang dilakukan dengan menimbang BB anak dibandingkan dengan umur dan
menggunakan KMS dan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS (lampiran 1)

 KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak pada pita warna kuning
 KEP sedang bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak di Bawah Garis Merah (BGM)
 KEP berat/gizi buruk bila hasil penimbangan BB/U <60% baku median WHO-NCHS. Pada KMS tidak ada garis
pemisah KEP berat/Gizi buruk dan KEP sedang, sehingga untuk menentukan KEP berat/gizi buruk digunakan Tabel
BB/U Baku Median WHO-NCHS (lampiran 1)

 ETIOLOGI

Faktor penyebab yang dapat menimbulkan kekurangan energi protein menurut Nazirudin (1998) yaitu:

o Sosial ekonomi yang rendah.

o Sukar atau mahalnya makanan yang baik.
o Kurangnya pengertian orang tua mengenai gizi.
o Kurangnya faktor infeksi pada anak (misal: diare).
o Kepercayaan dan kebiasaan yang salah terhadap makanan (misal: tidak makan daging atau telur disaat luka)

Ada 3 penyebab terjadinya KEP pada balita

Penyebab langsung: ketidak cukupan konsumsi makanan, penyakit infeksi

Penyebab tidak langsung: kurangnya pengetahuan ibu tentang kesehatan, keadaan sosial ekonomi yg rendah,
ketersediaan pangan ditingkat keluarga yg tidak mencukupi, ada tidaknya pemeliharaan kesehatan termasuk
kebersihan, fasilitas pelayanan kesehatan yg sulit dijangkau
Penyebab mendasar: rendahnya pengetahuan dan pendidikan ibu

KEMISKINAN (MULTIFAKTOR)  << kesempatan memperoleh pendidikan + pekerjaan jdnya untuk mendapat pangan << +
sanitasi lingkungan buruk jdnya bs infeksi + << perhatian dari ibu ke balita karena bekerja + akses sulit untuk ke faskes

Usia paling rawan terkena kwashiokor adalah dua tahun karena pada usia tersebut terjadi peralihan dari ASI ke makanan
pengganti ASI. Pada penelitian yang dilakukan oleh Elizabeth (2012) ditemukan bahwa kurang energi protein ini tidak hanya
terjadi pada golongan masyarakat berpendidikan rendah tetapi juga golongan masyarakat berpendidikan tinggi yang
umumnya memberikan pengganti ASI lebih dini dengan kualitas protein yang baik.
  PATOFISIOLOGI

Adapun energi dan protein yang diperoleh dari makanan kurang,

padahal untuk kelangsungan hidup jaringan, tubuh memerlukan energi
yang didapat, dipengaruhi oleh makanan yang diberikan sehingga harus
didapat dari tubuh sendiri, sehingga cadangan protein digunakan juga
untuk memenuhi kebutuhan energi tersebut.

Kekurangan energi protein dalam makanan yang dikonsumsi akan

menimbulkan kekurangan berbagai asam amino essensial yang dibutuhkan
untuk sintesis, oleh karena dalam diet terdapat cukup karbohidrat, maka
produksi insulin akan meningkat dan sebagai asam amino di dalam serum
yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke otot.

Berkurangnya asam amino dalam serum merupakan penyebab

kurangnya pembentukan alkomin oleh heper, sehingga kemudian timbul
edema perlemahan hati terjadi karena gangguan pembentukan lipo protein
beta sehingga transport lemak dari hati ke hati dapat lemak juga terganggu
dan akibatnya terjadi akumuasi lemak dalam hepar. (Ilmu kesehatan anak,
1998).

 GEJALA KLINIS

MEP berat

A. Kwashiorkor

o Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)
o Wajah membulat dan sembab
o Pandangan mata sayu
o Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok
o Perubahan status mental, apatis, dan rewel
o Pembesaran hati
o Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk
o Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan
terkelupas (crazy pavement dermatosis)
o Sering disertai :
- Penyakit infeksi, umumnya akut
- Anemia
- Diare.

B. Marasmus

o Tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit

o Wajah seperti orang tua
 o Cengeng, rewel
o Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy pant/pakai celana longgar)
o Perut cekung
o Iga gambang
o Kadang kadang terdapat bradikardi
o Tekanan darah lebih rendah daripada anak sebaya seumuran
o Sering disertai:
- Penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)
- Diare kronik atau konstipasi/susah buang air

C. Marasmik-Kwashiorkor

Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku
median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok.

SEMUA PENDERITA KEP BERAT

UMUMNYA DISERTAI DENGAN ANEMIA DAN DEFISIENSI MIKRONUTRIEN LAIN

 DIAGNOSIS

Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari :

1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi  GRAFIK KMS DAN LAIN2 UDAH DI HALAMAN 1

Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna hijau, kuning,
atau dibawah garis merah (BGM).

Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan
di rumah , tetapi bila anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera dirujuk ke Puskesmas.

2. Puskesmas

Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM) segera lakukan penimbangan ulang dan kaji
secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila tanpa penyakit
penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke
rumah sakit umum.

Semua balita yang datang ke Puskesmas harus ditentukan status gizinya

ANAK DENGAN TANDA-TANDA KLINIS KEP BERAT/GIZI BURUK (MARASMUS,KWASHIORKOR, MARASMIC

KWASHIORKOR) HARUS DI RAWAT INAP

Penilaian status gizi

Status gizi sebagai refleksi kecukupan zat gizi, merupakan salah satu parameter penting dalam menilai tumbuh kembang
anak dan keadaan sehat anak umumnya.

1) Anamnesis

 informasi tentang nutrisi selama dalam kandungan, saat kelahiran, keadaan waktu lahir (termasuk berat dan panjang
badan), penyakit dan kelainan yang diderita, dan imunisasi, data keluarga serta riwayat kontak dengan penderita penyakit
menular tertentu (Markum dkk, 1991).

2) Pemeriksaan jasmani

Bermanfaat untuk memperoleh kesan klinis tentang tumbuh kembang secara umum perlu diperhatikan bentuk serta
perbandingan bagian kepala, tubuh dan anggota gerak. Demikian pula keadaan mental anak yang komposmentis, bersifat
cengeng atau apatik (Markum dkk, 1991).

3) Antropometri

Pengukuran ini meliputi berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, lingkar lengas atas dan lipatan kulit. Berat badan
merupakan indicator untuk menilai keadaan gizi dan tumbuh kembang anak. Tinggi badan dipakai sebagai dasar
perbandingan terhadap perubahan relatif pertumbuhan. Lingkar kepala untuk menilai pertumbuhan otak. Lingkar lengan
atas mencerminkan tumbuh kembang jaringan lemak dan otot. Lipatan kulit di daerah triseps dan sub scapula merupakan
relfkesi kulit tumbuh kembang jaringan lemak bawah kulit dan mencerminkan kecukupan gizi (FKUI, 1993).

KRITERIA DIAGNOSIS

 Terlihat sangat kurus

 Edema nutrisional, simetris
 BB/TB < -3 SD
 Lingkar lengan atas < 11,5 cm

4)

4) Pemeriksaan laboratorium.

 Kadar gula darah, darah tepi lengkap, urin lengkap, feses lengkap, elektrolit serum, protein serum (albumin,
globulin), ferritin
 Tes mantoux
 Radiologi (dada, AP dan lateral)
 EKG

 PENATALAKSANAAN (lihat di file pedoman tata KPE)

Pada dasarnya setiap anak yang berobat atau dirujuk ke rumah sakit dilakukan pengukuran berat badan (BB) dan tinggi
badan (TB) untuk menentukan status gizinya, selain melihat tanda-tanda klinis dan bila perlu pemeriksaan laboratorium.
Penentuan status gizi ini diperkuat dengan menanyakan riwayat makan.

Dari hasil penentuan status gizi maka direncanakan tindakan sebagai berikut:
  KEP ringan

Diberikan penyuluhan gizi dan nasehat pemberian makanan di rumah dan pemberian vitamin. Dianjurkan untuk
memberikan ASI eksklusif (Bayi <4 bulan) dan terus memberikan ASI sampai 2 tahun. Pada pasien KEP ringan yang dirawat
inap untuk penyakit lain, diberikan makanan sesuai dengan penyakitnya dengan tambahan energi sebanyak 20% agar tidak
jatuh pada KEP sedang atau berat, serta untuk meningkatkan status gizinya. Selain itu obati penyakit penyerta.

 KEP sedang
1. Penderita rawat jalan (di RS/Puskesmas): diberikan nasehat pemberian makanan dengan tambahan energi 20–
50% dan vitamin serta teruskan ASI bila anak <2 tahun. Pantau kenaikan berat badannya setiap 2 minggu dan
obati penyakit penyerta.
2. Penderita rawat inap: diberikan makanan tinggi energi dan protein, secara bertahap sampai dengan energi 20-
50% di atas kebutuhan yang dianjurkan (Angka Kecukupan Gizi/AKG) dan diet sesuai dengan penyakitnya, berat
badan dipantau setiap hari, selain itu diberi vitamin dan penyuluhan gizi. Setelah penderita sembuh dari
penyakitnya, tapi masih menderita KEP ringan atau sedang, rujuk ke puskesmas untuk penanganan masalah
gizinya.

 KEP berat/Gizi buruk

Bilamana ditemukan anak dengan KEP berat/Gizi buruk harus dirawat inap, dilaksanakan sesuai dengan pedoman ini,
selanjutnya lihat BAB III dan BAB IV.

Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di Rumah Sakit terdapat 5 (lima) aspek penting, yang perlu
diperhatikan:

1. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama)
2. Pengobatan penyakit penyerta  defisiensi vitamin A, dermatosis, parasit/cacing, diare melanjut, TB (detail ada
di file pedoman tata kep kodya)
3. Kegagalan pengobatan  dilihat dari angka kematian dan kenaikan BB (detail ada di file pedoman tata kep
kodya)
4. Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas

Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila gejala klinis sudah menghilang, berat badan/umur mencapai
minimal 70% atau berat badan/tinggi badan mencapai minimal 80%.
Anak KEP berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, dirumah harus diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari)
dan tinggi protein (4-6 gram/kgBB/hari)

5. Tindakan pada kegawatan  syok karena dehidrasi/sepsis  jika dehidrasi beri cairan iv, anemia berat 
transfusi darah

PRINSIP DASAR PENGOBATAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK

Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu:

1. Atasi/cegah hipoglikemia
2. Atasi/cegah hipotermia
3. Atasi/cegah dehidrasi
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Obati/cegah infeksi
6. Mulai pemberian makanan
7. Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”)
8. Koreksi defisiensi nutrien mikro
9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Dalam proses pengobatan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi.
Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase.

Tata laksana ini digunakan pada semua penderita KEP Berat/Gizi Buruk (Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-
Kwashiorkor).
LANGKAH KE-1: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOGLIKEMIA

Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, seringkali sebagai tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula
darah bila ada hipotermia ( suhu ketiak <36C/suhu dubur <36C). Pemberian makanan yang sering penting untuk
mencegah kedua kondisi tersebut.

Bila kadar gula darah dibawah 50 mg/dl, berikan:

1. 50 ml “bolus” (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10%

(1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau pipa naso-gastrik.

2. Selanjutnya berikan larutan tsb. setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan ¼ bagian dari jatah untuk 2 jam)
3. Berikan antibiotika (lihat langkah 5)
4. Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam (lihat langkah 6)

Pemantauan :
- Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari ujung jari atau tumit setelah 2
jam.
- Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit
- Bila gula darah turun lagi sampai <50 mg/dl, ulangi pemberian 50 ml (bolus) larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan
teruskan pemberian setiap 30 menit sampai stabil.
- Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila <36C dan/atau kesadaran menurun.

Pencegahan :

- Mulai segera pemberian makan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi yang ada dikoreksi.
- Selalu memberikan makanan sepanjang malam.

Catatan :

Bila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak KEP berat/gizi buruk menderita hipoglikemia dan
atasi segera dengan ditatalaksana seperti tersebut di atas.

LANGKAH KE-2: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOTERMIA

Bila suhu ketiak <36C :

periksalah suhu dubur dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila tidak tersedia termometer suhu rendah dan
suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan termometer biasa, anggap anak menderita hipotermia.

Bila suhu dubur <36C :

- Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)
- Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan dekat lampu atau pemanas (jangan
gunakan botol air panas) atau peluk anak di dada ibu, selimuti (metoda kanguru).
- Berikan antibiotika (lihat langkah 5).

Pemantauan:
- Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5C, bila memakai pemanas ukur setiap 30 menit

- Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari
- Raba suhu anak
- Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia.

Pencegahan:
- Segera beri makan / formula khusus setiap 2 jam (lihat langkah 6).
- Sepanjang malam selalu beri makan
- Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah (baju, selimut, alas tempat tidur)
- Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama).

LANGKAH KE-3: PENGOBATAN/PENCEGAHAN DEHIDRASI

Jangan menggunakan “jalur intravena / i.v.” untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok/renjatan. Lakukan pemberian
cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahan-lahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung. (Lihat penanganan
kegawatan).

Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak natrium dan kurang kalium untuk digunakan pada
penderita KEP berat/gizi buruk. Sebagai pengganti, berikan larutan garam/elektrolit khusus yaitu Resomal (Rehydration
Solution for Malnutrition atau penggantinya, lihat lampiran 6).

Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat/gizi buruk dengan menggunakan tanda-tanda klinis
saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat/gizi buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi:

 Cairan Resomal / pengganti sebanyak 5 ml/KgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral atau lewat pipa
nasogastrik.
 Selanjutnya beri 5–10 ml/kg/jam untuk 4–10 jam berikutnya; jumlah tepat yang harus diberikan tergantung
berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah.
 Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah yang sama bila
keadaan rehidrasi menetap/stabil.
 Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6).
Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak mulai kencing.

Pemantauan  Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap ½-1 jam selama 2 jam pertama, kemudian setiap
jam untuk 6-12 jam selanjutnya dengan memantau:
- denyut nadi
- pernafasan
- frekwensi kencing
- frekwensi diare/muntah.

Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan
tanda bahwa rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada KEP berat/gizi buruk perubahan ini seringkali tidak terlihat, walaupun
rehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya
infeksi atau kelebihan cairan.

Tanda kelebihan cairan: frekwensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan pembengkakan kelopak mata bertambah.
Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam.

Pencegahan:
- Bila diare encer berlanjut:
- Teruskan pemberian formula khusus (langkah 6)
- Ganti cairan yang hilang dengan Resomal / pengganti (jumlah + sama)
Sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti sebanyak 50-100 ml setiap kali buang air besar cair
- Bila masih mendapat ASI, teruskan.

LANGKAH KE-4: KOREKSI GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan
magnesium (Mg) sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan.

Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan pada terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian diuretikum)

Berikan :

- Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari)

- Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl 2 /kgBB/hari)
- Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti)
- Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam.

Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20
ml larutan tersebut pada 1 liter formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (Lihat lampiran 6 untuk cara pembuatan
larutan).

LANGKAH KE-5: PENGOBATAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI

Pada KEP berat/gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak.

Karenanya pada semua KEP berat/gizi buruk beri secara rutin :

- Antibiotik spektrum luas

- Vaksinasi Campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi (tunda bila ada syok). Ulangi pemberian
vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik.

Catatan:
Beberapa ahli memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotik
spektrum luas guna mempercepat perbaikan mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik
akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus.

Pilihan antibiotik spektrum luas:

Bila tanpa komplikasi:

Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri secara oral, 2 x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat badan < 4 Kg)
Atau
Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia: hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau
saluran kencing), beri :
Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v. – setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan Amoksisilin secara oral 15 mg/KgBB setiap
8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral.
Dan

Gentamicin 7.5 mg /Kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hari.

Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 5
hari.

Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai. Tambahkan obat anti malaria bila
pemeriksaan darah untuk malaria positif.

Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi pemberian hingga 10 hari.
Bila masih tetap ada, nilai kembali kadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme
yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar.

LANGKAH KE-6: MULAI PEMBERIAN MAKANAN

Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-nati karena keadaan faali anak sangat lemah dan
kapasitas homeostatik berkurang.

Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan
protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal.

Prinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah :

Porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-osmolar.

Berikan secara oral/nasogastrik

 Energi : 80 – 100 kal/kgBB/hari

 Protein : 1 – 1.5 g/kgBB/hari
 Cairan : 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema)

Bila masih mendapat ASI, tetap diberikan tetapi setelah pemberian formula.

Formula khusus seperti F-WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar
dapat mencapai prinsip tersebut di atas: (lihat tabel 2 halaman 24). Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu
lemah, berikan dengan sendok / pipet.

Pada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, jadwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat
diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap tahap). Bila asupan makanan tidak mencapai dari 80 Kkal/kg BB/hari,
berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri makanan lebih 100 Kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini.

Pantau dan catat :

- Jumlah yang diberikan dan sisanya

- Muntah
- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja
- BB (harian).
Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema BB-nya
akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik.

Bila diare berlanjut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diare persisten.

LANGKAH KE-7: FASILITASI TUMBUH KEJAR

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai masukan makanan yang tinggi dan
pertambahan berat badan  50 g/minggu. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2
minggu setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung dan intoleransi saluran
cerna yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus
lanjutan :

- Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi
100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat
digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.
- Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah
30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari).

Pemantauan pada masa transisi:

 frekwensi nafas
 frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan,
kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi:

- Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
- Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari
- Protein 4-6 gram/kgBB/hari
- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi
untuk tumbuh-kejar.

Pemantauan setelah periode transisi:

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan :

- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
- Evaluasi kenaikan BB setiap minggu

Bila kenaikan BB:

- kurang ( <50 g/minggu ), perlu re-evaluasi menyeluruh :

cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi.
- Baik ( 50 g/minggu), lanjutkan pemberian makanan

LANGKAH KE-8: KOREKSI DEFISIENSI MIKRO NUTRIEN

Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru
memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah
minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya.

Berikan setiap hari:

- Suplementasi multivitamin
- Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)
- Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari
- Tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari
- Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10 mg/kgBB/hari
- Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila
dapat dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vit.A,
berikan vitamin dosis terapi.

LANGKAH KE-9: BERIKAN STIMULASI SENSORIK DAN DUKUNGAN EMOSIONAL

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan:

- Kasih sayang
- Lingkungan yang ceria
- Terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari
- Aktifitas fisik segera setelah sembuh
- Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb).

LANGKAH KE-10: TINDAK LANJUT DI RUMAH

Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh.

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita dipulangkan.

Peragakan kepada orangtua :

- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat
- terapi bermain terstruktur.

Sarankan:

- Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur:

 bulan I : 1x/minggu
 bulan II : 1x/2 minggu
 bulan III : 1x/bulan.
- Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)
- Pemberian vitamin A setiap 6 bulan.
 TATALAKSANA DIET PADA BALITA KEP BERAT/GIZI BURUK
 Memberikan makanan tinggi energi, tinggi protein dan cukup vitamin mineral scr bertahap, guna mencapai status gizi
optimal
 ada 4 kegiatan penting dalam tatalaksana diet:
o Pemberian diet
1) Pemberian diet pada KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut:
2) Melalui 3 periode yaitu periode stabilisasi, periode transisi, dan periode rehabilitasi.
3) Kebutuhan energi mulai dari 80 sampai 200 kalori per kg BB/hari.
4) Kebutuhan protein mulai dari 1 sampai 6 gram per kg BB/hari.
5) Pemberian suplementasi vitamin dan mineral bila ada defisiensi atau pemberian bahan makanan sumber
mineral tertentu, sebagai berikut:
6) Bahan makanan sumber mineral khusus
 Sumber Zn : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam.
 Sumber Cuprum : tiram, daging, hati
 Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai
 Sumber Magnesium : daun seldri, bubuk coklat, kacang-kacangan, bayam,
 Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang-kacangan, kentang, apel, alpukat, bayam, daging tanpa
lemak.
7) Jumlah cairan 130-200 ml per kg BB/hari, bila terdapat edema dikurangi
8) Cara pemberian : per oral atau lewat pipa nasogastrik
9) Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering
10) Makanan fase stabilisasi hipoosmolar/isoosmolar dan rendah laktosa dan rendah serat, (lihat tabel 1 formula
WHO dan modifikasi).
11) Terus memberikan ASI
12) Membedakan jenis makanan berdasarkan berat badan, yaitu:
 BB <7 kg diberikan kembali makanan bayi dan BB >7 kg dapat langsung diberikan makanan anak secara
bertahap, (lihat tabel 2).
13) Mempertimbangkan hasil anamnesis riwayat gizi (lihat lampiran 4).

o Pemantauan dan evaluasi

Evaluasi dengan menggunakan formulir pemantauan kasus gizi buruk (lampiran)

 Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi tidak adequat, defisiensi zat
gizi, infeksi, masalah psikologis).
 Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.
 Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah) menunjukkan bahwa formula tidak sesuai dengan
kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau bebas lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa,
formula tempe yang ditambah tepung-tepungan.
 Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam

o Penyuluhan gizi
menggunakan leaflet khusus yang berisi : jumlah, jenis dan frekuensi pemberian bahan makanan
selalu memberikan contoh menu (lihat lampiran 6)
mempromosikan ASI, bila usia anak <2 tahun
memperhatikan riwayat gizi (lampiran 3 dan 4)
mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga
memberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita untuk ibu.

o Tindak lanjut
- Merujuk ke Puskesmas.
- Merencanakan pemberdayaan keluarga.
Contoh :

Kebutuhan anak dengan berat badan 6 Kg pada fase rehabilitasi :Energi : 1200 Kkal 400 kalori dipenuhi dari 3 kali 100 cc F
135 ditambah 800 kalori dari 3 kali makanan lumat/makanan lembik dan 1 kali 100 cc sari buah.
Keterangan :

1. Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi.

Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua
anak, terutama yang mengalami diare. Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula
WHO 75 yang menggunakan tepung

2. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi
3. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO 135 sampai makanan biasa

CARA MEMBUAT
1. Larutan Formula WHO75
Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit
sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum

Larutan modifikasi :

Campurkan susu skim/full cream/susu segar, gula, tepung, minyak. Tambahkan air sehingga mencapai 1 L (liter) dan
didihkan hingga 5-7 menit.

2. Larutan Formula WHO 100 dan modifikasi Formula WHO 100

Cara seperti membuat larutan Formula WHO 75

Larutan modifikasi :
Tempe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan (blender, dengan ditambah air). Selanjutnya
tempe yang sudah halus disaring dengan air secukupnya. Tambahkan susu, gula, tepung beras, minyak, dan larutan
elektrolit. Tambahkan air sampai 1000 ml, masak hingga mendidih selama 5-7 menit.

3. Larutan elektrolit
Bahan untuk membuat 2500 ml larutan elektrolit mineral, terdiri atas :

KCL 224 g
Tripotassium Citrat 81 g
MgCL2.6H2O 76 g
Zn asetat 2H2O 8,2 g
Cu SO4.5H2O 1,4 g
Air sampai larutan menjadi 2500 ml (2,5 L)

Ambil 20 ml larutan elektrolit, untuk membuat 1000 ml Formula WHO 75, Formula WHO 100, atau Formula WHO 135.

Bila bahan-bahan tersebut tidak tersedia, 1000 mg Kalium yang terkandung dalam 20 ml larutan elektrolit tersebut bisa
didapat dari 2 gr KCL atau sumber buah-buahan antara lain sari buah tomat (400cc)/jeruk (500cc)/pisang (250 gr) /alpukat
(175 gr)/melon (400 gr).
 PREVENTIF

 KOMPLIKASI

PERTANYAAN DASAR SKENARIO

1) Mengapa anak nampak kurus, lemah, nafsu makan sangat kurang, hanya suka minum air putih, dan sering
rewel?

2) Apa hubungan ibu bekerja dengan keluhan di skenario?

3) Apa hubungan pemberian asi tidak eksklusif (anak minum susu formula sampai usia 1 tahun dan dilanjutkan
air putih saja)?

4) Apa hubungan pemberian MP asi terlalu dini (mulai 2 bulan berupa pisang dan bubur beras)?

5) Apa hubungan sejak umur 1 tahun anak tiap hari makan nasi dan sayur, kadang-kadang tahu tempe, tidak
pernah makan daging/ikan, makan telur juga sangat jarang dengan skenario?

6) Apa hubungan diare, batuk dan pilek dengan KEP berat?

7) Apa yg dimaksud kurva perumbuhan BB dari KMS ada growth faltering?

8) Apa yang dimaksud 8 bulan ini garis pertumbuhan KMS menunjukan BGM?
 9) Interpretasi PF?

KU

 Kesadaran apatis

TTV

 Nadi 124x/menit + isi dan tegangan kurang

 TD 85/60 mmHg
 RR 52x/menit
 Suhu 35,2°C

PF (INSPEKSI)

 Wajah terlihat seperti orang tua

 Mata tampak cekung
 Rambut flag sign phenomena dan mudah dicabut
 Kulit keriput
 Crazy pavement dermatosis
 Pantat seperti baggy pants.

 Antropometri: BB 8,5 kg dan TB 73 cm.

 Pemeriksaan Thoraks: paru suara dasar vesikuler, tidak didapatkan suara tambahan

 Pemeriksaan Jantung: bunyi jantung I-II normal, bising (-)

 Pemeriksaan Abdomen: cekung, Hepar just palpable, lien tidak teraba

 Pemeriksaan Ekstremitas: udem (-), akral dingin (-)

10) Diagnosis dan diagnosis banding?

11) Interpretasi pemeriksaan laboratorium?

 Hb 8,1 g/dl

 Lekosit 2500 mmk

 Hematocrit 35%

 Trombosit 650.000 mmk

 GDS 40 mg/dl

12) Apa yang dimaksud kondisi kritis dan bagaimana cara stabilisasi dari pasien?