Sekretariat TABG-AP

Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Provinsi DKI Jakarta

KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN KONSULTASI TABG-AP

NO JUMLA
KELENGKAPAN PERMOHONAN KETERANGAN
. H
1 Daftar Kelengkapan Berkas 1 lembar Di bagian paling depan berkas permohon
2 Permohonan Konsultasi TABG-AP. 1 lembar Diisi secara lengkap & ditandatangani Arsitek pemilik
IPTB
3 Surat penunjukan dari pemilik 1 lembar Diisi secara lengkap dan ditandatangani pemilik
bangunan ke perencana arsitektur bangunan dan melampirkan Fotokopi KTP Pemilik
4 Surat kuasa (jika dikuasakan) 1 lembar Melampirkan Fotokopi KTP Pemilik dan yang dikuasakan
5 Surat pernyataan perencana telah 1 lembar Diisi secara lengkap dan ditandatangani perencana
memenuhi rencana kota dan tata arsitektur di atas materai.
bangunan sesuai ketentuan berlaku.
6 Lembar Penilaian Rencana Arsitektur 1 set Diisi secara lengkap dan ditandatangani perencana
Bangunan dan Perhitungan Intensitas arsitektur di atas materai dan pemilik bangunan.
7 Fotokopi SIPTB Arsitektur 1 lembar Dilegalisir asli dan masih berlaku
8 Ketetapan Rencana Kota (KRK). 1 set (KRK dengan keterangan tujuan permohonan RTLB/IMB/
9 a. Rencana Tata Letak Bangunan 1 set GPA)
(RTLB) Disahkan oleh Kepala BPTSP
b. Gambar Perencanaan Arsitektur 1 set - Pada tiap denah lantai bangunan terdapat perhitungan
(GPA) Tanpa RTLB intensitas.
- Pada rencana blok skala 1:1000 atau 1:5000 terdapat
ukuran jarak bebas
- Pada potongan bangunan diberikan informasi
ketinggian bruto
- Dibuat rekap perhitungan intensitas bangunan
keseluruhan
10 Surat Ijin Penunjukan Tanah (SIPPT). 1 set Fotocopi (untuk luas tanah > 5.000m²)
11 Gambar Perencanaan Arsitektur Min. A2, Ditandatangani (asli) perencana arsitektur dan pemilik
(GPA) 1 set bangunan.
Dilipat Dilampirkan lengkap sesuai yang tertulis dalam daftar
A4/F4 perencanaan arsitektur.

12 Konsep Desain Arsitektur dan 1 set Dilampirkan lengkap sesuai yang tertulis dalam daftar
perhitungan perencanaan bangunan, Dijilid A3 perencanaan arsitektur.

13 Data pelengkap untuk Bangunan 1 set Terdiri dari :

Pelestarian - Peta udara (google earth map) terakhir (cetak
Dijilid berwarna),
A4/A3 - Gambar bangunan asli/eksisting,
- Bukti administrasi golongan bangunan dan perubahan
peruntukan,
- Rekomendasi Tim Sidang Pemugaran / Tim Penasehat
Pelestarian Lingkungan & Bangunan Cagar Budaya (jika
ada)
- Foto lingkungan sekitar.
14 Soft copy 1 CD - Gambar perencanaan yang dilengkapi dengan luas
area per lantai (polyline : area ruang kegiatan, area
sarana penunjang, area parkir, proyeksi, void, Fasum,
dll
- Gambar perspektif (3D)
 NO JUMLA
KELENGKAPAN PERMOHONAN KETERANGAN
. H
- Gambar denah, tampak, potongan dan format excel
perhitungan OTTV

Sekretariat TABG-AP FORMAT 1

Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi DKI Jakarta

DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS

PERMOHONAN TABG-AP
A. Data Pemohon
Nomor Konsultasi : ……………………………………….. Tanggal : ……./……../20…..
Atas Nama : …………………………………………………………………………..
Lokasi bangunan : …………………………………………………………………………..
Jenis Bangunan : ……………………………………… Ketinggian : …………. lapis
Permohonan : Mendirikan baru Merubah Menambah

B. Pemeriksaan Kelengkapan Berkas

NO
KELENGKAPAN PERMOHONAN JUMLAH ADA TIDAK ADA CATATAN PETUGAS
.
1 Permohonan Konsultasi TABG-AP. 1 lembar
2 Surat penunjukan dari pemilik 1 lembar
bangunan ke perencana arsitektur
yang ditunjuk.
3 Surat kuasa (jika dikuasakan) 1 lembar
4 Fotocopy KTP Pemilik bangunan dan
penerima kuasa
5 Surat pernyataan perencana telah 1 lembar
memenuhi rencana kota dan tata
bangunan sesuai ketentuan berlaku.
6 Lembar Penilaian Rencana Arsitektur 1 set
Bangunan dan Perhitungan Intensitas
7 Fotokopi SIPTB Arsitektur 1 lembar
8 Ketetapan Rencana Kota (KRK). 1 set
9 a. Rencana Tata Letak Bangunan 1 set
(RTLB)
b. Gambar Perencanaan Arsitektur 1 set
(GPA) Tanpa RTLB
10 Surat Ijin Penunjukan Tanah (SIPPT). 1 set
11 Gambar Perencanaan Arsitektur (GPA) 1 set Dilipat ukuran A4/F4
12 Konsep Desain Arsitektur dan 1 set
perhitungan perencanaan bangunan,

13 Data pelengkap untuk Bangunan 1 set

Pelestarian
14 Soft copy 1 CD
*daftar diisi oleh petugas

C. KESIMPULAN
Berkas lengkap, dapat diproses. Berkas tidak lengkap, tidak dapat diproses. Berkas
dikembalikan kepada pemohon.

Jakarta, …………………
 Petugas Loket Pemohon / Kuasa Pemohon

…………………… ……………………

FORMAT 2

------------------------------------------- KOP SURAT KONSULTAN PERENCANA -----------------------------------------------------

Kepada
Yth Bapak Gubernur Provinsi DKI Jakarta
Cq Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi DKI Jakarta
Jl. Kebon Sirih No. 18 Lantai 18
Jakarta Pusat
PERMOHONAN
SIDANG KONSULTASI TABG-AP
Dengan hormat
Bersama ini saya mengajukan gambar perencanaan Arsitektur untuk dibahas pada forum dan/atau sidang TABG – AP
dengan penjelasan - penjelasan sebagai berikut :

I. UMUM
1. Nama Pemohon (Pemilik Bangunan) ………………………………………………………………
2. Alamat Pemohon Jl……… RT/RW………………., Kel. ………….., Kec.
……………., Jakarta …………….. .
3. Nama Proyek ………………………………………………………………

4. Lokasi Proyek Jl……… RT/RW………………., Kel. ………….., Kec.

……………., Jakarta …………….. .
5. Jenis Kegiatan Perencanaan ………………………………………………………………

6. Arsitek / Penanggung Jawab Rencana

- Nomor dan Golongan IPTB ………………………………………………………………
- Alamat Arsitek / Penanggung Jawab ………………………………………………………………

7. Rencana Pembangunan (Jumlah ………………………………………………………………

Bangunan/Tower)
8. Nomor SIPPT/IPPT ………………………………………………………………
Tanggal ……………………………………20…..
9. Nomor Ketetapan Rencana Kota (KRK) ………………………………………………………………
Tanggal ……………………………………20…..
10. Rencana Tata Letak Bangunan (RTLB) ………………………………………………………………
Tanggal ……………………………………20…..
II. PENJELASAN RENCANA UMUM

1. …………………………………………………………. m2
Luas Tanah (sertifikat)
2. …………………………………………………………. m2
Luas Ukur
3. …………………………………………………………. m2
Luas prasarana jalan dan terbuka biru
4. …………………………………………………………. m2
Di luar Daerah Perencanaan
5. …………………………………………………………. m2
Zona H
6. …………………………………………………………. m2
Lainnya
7. …………………………………………………………. m2
Luas Lahan/Daerah Perencanaan

Hormat Saya,
 Arsitek / Penanggung Jawab Rencana

…………………Nama………………..

FORMAT 3
--------------------------- KOP SURAT PERUSAHAAN/ YAYASAN / LEMBAGA PEMILIK BANGUNAN ---------------------

SURAT PENUNJUKAN

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :
Nama Perusahaan :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. KTP :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa nama dibawah ini adalah benar pemegang SIPTB untuk proyek
Bangunan …………………… sebagai berikut :

Nama Pemegang SIPTB :

No. SIPTB :

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………. 2016

-Nama Perusahaan

Tanda tangan dan

cap perusahaan
diatas materai 6000

………….Nama ………..
Direktur / Direktur Utama
 FORMAT 4

--------------------------- KOP SURAT PERUSAHAAN/ YAYASAN / LEMBAGA PEMILIK BANGUNAN ---------------------

SURAT KUASA

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :
Nama Perusahaan :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. KTP :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini memberikan kuasa untuk pengurusan konsultasi sidang TABG-AP proyek Bangunan
…………………… kepada :

Nama :
Tempat/ tanggal Lahir :
No. KTP :
Alamat :

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………. 2016

-Nama Perusahaan

Tanda tangan dan

cap perusahaan
diatas materai 6000

………….Nama ………..
Direktur / Direktur Utama
 FORMAT 5

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ................................................................................
2. IPTB Nomor : ................................................................................
3. Alamat : ................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab terhadap gambar rencana arsitektur untuk :

a) Nama Proyek/Bangunan : ................................................................................
b) Lokasi Bangunan : ......................................................................................
...................................................... Jakarta .....................

2. Telah menerapkan peraturan tentang bangunan gedung di Provinsi DKI Jakarta, Izin
Pemanfaatan Ruang (KRK) yang diterbitkan, ketentuan-ketentuan dalam Izin Prinsip
Pemanfaatan Ruang (SIPPT) dan mengikuti kriteria serta standar perencanaan yang berlaku
sesuai daftar perencanaan arsitektur (terlampir).

3. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila
terdapat kesalahan dalam data-data dan gambar rencana arsitektur yang tidak sesuai dengan
ketentuan, kriteria dan pedoman yang dipersyaratkan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.

Jakarta, ………………………….. 2016

Yang menyatakan,
Perencana Arsitektur

Tanda tangan dan

cap perusahaan
diatas materai 6000

Nama Perencana