SURAT PERMOHONAN

MEDICAL CHECK UP (MCU) PEKERJA & RAPID TEST

No :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembuatan Izin Kerja Karyawan

Kepada Yth
Lead of
PT. Y
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Pekerjaan antara Perusahaan Kami, PT. X dengan PT. Y, dengan
keterangan sebagai berikut:

1. Judul Pekerjaan :
2. SPP No. :
3. Kontrak No. :
4. Jangka Waktu Pekerjaan:
5. Tanggal TMT :
6. Jam Kerja : 07.00 - 16.00 WIB
7. Lokasi Pekerjaan :

Dengan ini mengajukan permohonan melakukan Medical Check Up & Rapid Test di RS T
(Daftar Personil, FC KTP, dan Hasil rapid Test 1 Terlampir).

Demikianlah permohonan ini kami ajukan untuk ditindaklanjuti, atas kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Kota, 01 Desember 2020

Hormat kami,
PT. X
Direktur

TTD

Nama

Data Personil
 PT. X
Pekerjaan “B”

NO NAMA NO. KTP/PASPOR JABATAN

Kota A, 01 Desember 2020

Hormat kami,
PT. X
Direktur

TTD + Stamp

Nama
KTP PERSONIL
Memo SMOM Sementara
Hasil Medical Check Up