DAFTAR INVENTARIS RUANGAN

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Nama Ruangan : ……………………..

Nama Pasien : ……………………..

Kondisi Saat Kondisi Saat

No Nama Barang Merk Barang Jumlah Masuk Pulang
Baik Rusak Baik Rusak
1. AC 1
2. Remote AC 1
3. TV 1
4. Meja TV 1
5. Remote TV 1
6. Bed Pasien 1
7. Bed Penunggu Pasien 1
8. Seprei 1
9. Bantal 1
10. Sarung Bantal 1
11. Tiang Infus 1
12. Kulkas 1
13. Sapu 1
14. Keset Kamar Mandi 1
15. Hordeng 1
16. Kursi Ruangan 1
17. Jam dinding 1
18. Spon/ Kasur Busa 1
Bima, ………………………..2018

Petugas Cek Saat Datang Petugas Cek Saat Pulang

(……………………………………) (………………………………………)

Pengesahan Pihak Keluarga Pengesahan Pihak Keluarga

(……………………………………) (………………………………………)