CHECK LIST

Nama : _______________________________
NIM : _______________________________
Semester : _______________________________
Tempat praktik : _______________________________
Jenis Kegiatan : Memberikan Makanan Melalui Pipa Lambung ( Ngt ) Dengan Bolus Feeding
Skor Maksimal : 52

Skor
No Aspek yang dinilai Kriteria
0 1 2
A PERSIAPAN
Persiapan alat dan bahan:
1. Makanan cair sesuai kebutuhan *
2. Spuit bersih sesuai ukuran *
3. Gelas berisi air masak untuk membilas ( sesuai *
ketentuan )
4. Obat yang dihaluskan ( bila ada ) *
5. Alas makan / tissue *
6. Baki *
Persiapan pasien :
1. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan ( bila
memungkinkan )
2. Mengatur posisi pasien ½ duduk ( bila tidak ada kontra indikasi )
Persiapan ruangan :
1. Menutup pintu, jendela
2. Memasang sketsel / korden disekitar tempat tidur
B PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan
2. Letakkan alas makan / tissue untuk melindungi pasien dari makanan yang
tercecer
3. Lakukan test terlebih dahulu untuk mendeteksi apakah ada retensi *
makanan / tidak:
 Bila retensi makanan 150 cc dalam 3 jam pemberian makanan di tunda 1
jam
 Bila tidak ada retensi / retensi kurang dari 150 cc dalam 3 jam perasat ini
bisa dilanjutkan
4. Klem pipa lambung, penutup pipa lambung dibuka lalu dipasang spuit

5. Masukkan makanan cair ke dalam spuit, klem dibuka agar makanan bisa
masuk kedalam lambung, perasat ini diulang terus sampai porsi makan
yang disediakan habis
6. Masukkan obat yang telah dihaluskan dan diencerkan ke dalam spuit
7. Bilas pipa lambung dengan air sampai bersih ( jumlah air sesuai ketentuan )
8. Pipa lambung ditutup kembali
9. Rapikan pasien dan lingkungannya
10. Alat-alat dibersihkan dan dikembalikan pada tempatnya
11. Perawat mencuci tangan
12. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan pada status
keperawatan pasien meliputi : waktu pelaksanaan, jenis dan jumlah
makanan.
C SIKAP
1. Komunikatif dan sabar
2. Memperhatikan tehnik aseptik
3. Teliti
4. Hati-hati
Sub Total Skor
Total Skor
Total Skor
SKOR ¿ x 100
Skor Maksimal