CHECK LIST

Nama : ______________________________________________________________________
NIM : ______________________________________________________________________
Semester : ______________________________________________________________________
Tempat praktik : ______________________________________________________________________
Jenis Kegiatan : Perawatan luka dekubitus
Skor Maksimal : ___62________

Skor
No Aspek yang dinilai Kriteria
0 1 2
A PERSIAPAN
Persiapan alat dan bahan:
1. Obat sesuai kebutuhan *
2. Larutan Na Cl 0,9 % *
3. Kom steril berisi larutan H2 O2 3 % (kp) *
4. 1 set steril perawatan luka yang berisi : pinset, gunting, mangkok dan depper steril *
5. Kasa steril dalam tromol *
6. Korentang steril *
7. Spuit 10 cc / 20 cc steril (kp) *
8. Gunting *
9. Plester *
10. Sarung tangan bersih satu pasang *
11. Perlak *
Persiapan lingkungan:
1. Memasang sketsel / gorden di sekitar tempat tidur pasien
2. Mengusahakan agar ruangan cukup penerangan
Persiapan pasien :
1. Mengatur posisi pasien miring
2. Memberitahu maksud dan tujuan tindakan yang dilakukan

B PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan lalu memakai skort & sarung tangan
2. Memasang perlak dibawah tubuh pasien
3. Menempatkan bengkok dekat pasien
4. Membuka balutan luka dan meletakkan ke dalam bengkok
5. Membilas luka dengan larutan Na Cl 0,9 %
6. Mengeringkan dengan kasa steril
7. Mengobservasi keadaan luka dekubitus *
8. Luka diberi obat sesuai instruksi dokter
9. Menutup luka dengan kasa steril lalu diplester
10. Merapikan pasien
11. Membereskan alat dan mengembalikan pada tempatnya
12. Perawat melepas sarung tangan dan mencuci tangan
13. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan pada status keperawatan pasien
C SIKAP
1. Teliti
2. Hati-hati
3. Komunikatif
Sub Total Skor

Total Skor

SKOR x 100