CHECK LIST

Nama : ____________________________________________________________________
NIM : ______________________________________________________________________
Semester : ______________________________________________________________________
Tempat praktik : ____________________________________________________________________
Jenis Kegiatan : Menghitung tetesan infus
Skor Maksimal : 16

Skor
No Aspek yang dinilai Kriteria
0 1 2
A PERSIAPAN
Persiapan alat dan bahan:
1. Jam yang ada detiknya *
B PELAKSANAAN
1. Menjelaskan pada pasien tujuan mengatur tetesan infus
2. Melihat posisi lokasi pemasangan infus dan memperhatikan apakah tetesan
lancar / tidak
3. Menghitung tetesan infus dengan rumus :
Volume total infus x tetesan *
Total waktu dalam menit
4. Mengatur tetesan infus sesuai dengan jumlah tetesan / menit
C SIKAP
1. Teliti
2. Tidak ragu-ragu
3. Ramah terhadap orangtua
Sub Total Skor

Total Skor

Total Skor
SKOR ¿ x 100
Skor Maksimal