A.

LEMBAR PENILAIAN KANGGORO MOTHER CARE

NAMA :
NPM :

NILAI
Perlu
NO ITEM PENILAIAN Cukup Baik
Latihan
( 2) (3)
Lagi (1)
Persiapan alat :

1 Alat pengukur tanda vital bayi (thermometer, stetoskop,

jam)
2 Gendongan KMC/kain/jarik
3 Topi bayi dan kaos kaki bayi
Tahap Pra Interaksi
4 Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
5 Cuci tangan
6 Siapkan alat-alat
Tahap Interaksi
7 Memberi salam dan memperkenalkan diri
Menjelaskan prosedur, indikasi, tanda bahaya, tujuan,
8 dan manfaat kepada keluarga dengan bahasa yang mudah
dipahami
9 Mengajari ibu dan keluarga teknik mencuci tangan yang
benar.
10 Memberi kesempatan ibu dan keluarga untuk bertany
Tahap Kerja

11 Mengukur tanda-tanda vital bayi dan BB bayi kemudian

mencatat hasilnya di lembar observasi bayi
12 Buka pakaian bayi kecuali popok, buka pakaian ayah/ibu
Letakkan bayi di dada ibu atau ayah dalam frog position,
13 pertahankan posisi dengan menggunakan gendongan
bayi
14 Gendong bayi dengan teknik front carrier, pertahankan
posisi M shaped dan perhatikan airway
15 Pakaikan topi bayi
16 Pakai kembali baju atas ibu atau ayah
18 Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
19 Berikan kesempatan pada keluarga untuk redemonstrasi
Tahap Evaluasi
20 Observasi respon klien dan TTV
21 Observasi apakah muncul tanda kegawatan
22 Evaluasi kemampuan keluarga dalam redemonstrasi
Tahap Dokumentasi
23 Mencatat tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan.

24 Mencatat hasil pengkajian sebelum, selama dan setelah

tindakan prosedur.
25 Mencatat hasil observasi klien selama dan setelah
tindakan.
Nilai yang diperoleh tiap skala penilaian
Total nilai yang diperoleh

Nilai Akhir Keterampian = Total Nilai yang Diperoleh x 100

Total Item
Nilai Batas lulus : 70
Cirebon,...................................
Penguji,

( ............................................. )
Global rating :
Beri tanda ( √ ) pada kolom yang disesuaikan dengan penilaian anda secara umum terhadap
kemampuan mahasiswa
Tidak Lulus Border Line Lulus Superior