PENCATATAN DAN PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Arjaty Daud
Komite Nasional Keselamatan Pasien

11/11/2020 1
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Kondisi
potensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan (KTD) atau atau yang terjadi pada PASIEN dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
11/11/2020 2
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty
 Tata cara Pelaporan IKP Eksternal ke KNKP
melalui e-report
FASYANKES :
– Membuat laporan dengan membuka Web aplikasi patient
safety
– Menggunakan username dan password yang sudah
diberikan.
– Mengisi formulir sesuai dengan data yang sesungguhnya
dan dapat dipertanggungjawabkan
– Menyimpan data yang telah dilaporkan
– Menjaga kerahasiaan data, username dan password
– Data laporan yang diberikan sepenuhnya menjadi
tanggung jawab FKTP
11/11/2020 3
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty
 Tata cara Pelaporan IKP Eksternal ke KNKP
melalui e-report

• Akses laporan IKP yaitu : http://www.yankes.kemkes.go.id

• Klik banner Patient Safety
• Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diisi yaitu:
– username
– password
• Username yaitu diisi Kode Registrasi FKTP
• Password diberikan oleh Kementerian Kesehatan dengan
mengajukan permintaan secara resmi ke Kemkes melalui email
patientsafetykemkes@gmail.com
11/11/2020 4
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty
 Permohonan Username dan Password
Contoh Surat RS
Kepada :
Sekretariat Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP)
Direktorat Mutu dan Akreditasi
Ruang 506 Lantai 5 Gedung B
Kementerian Kesehatan RI
Di
Jakarta

Email :
patientsafetykemkes@gmail.com

Contact Person :
Drg Dahlia. 0811 196 1992

11/11/2020 5
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty
 www.yankes.kemkes.go.id

11/11/2020 6
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty
11/11/2020 7
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty
 CONTOH KASUS SALAH PEMBERIAN OBAT
• Kepala PKM X, dr. A dipanggil oleh Kepala Dinkes Kab karena laporan dari RSUD bahwa seorang wanita
usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna (Ny. Ani Sutrisna) mengalami koma selama dua minggu dan terpaksa
dirawat di ICU RS tsb akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari
dari Puskesmas X.

• Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 3 bulan yang lalu, sehingga belum semua
kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Farmasi merupakan salah satu unit
kerja yang sebenarnya cukup aktif dalam persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan
terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus disusun masih dalam bentuk draft.

• Ny. Ani Sutrisna adalah rujukan balik dari dr SpTHT ke PKM X , yang berobat pada hari Kamis, tanggal
19 mei 2020 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter S di PKM X. dr. A segera membentuk tim
RCA, karena selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun tidak berakibat
fatal. Kejadian Ny AS merupakan kejadian yang ke empat.

11/11/2020 8
 LAPORAN KRONOLOGIS
Kamis tgl 19 Mei 2020, jam 08.00,
• Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya berobat ke PKM X. Hari itu adalah hari pasaran
di Kec X, sehingga pasien bisa lebih dari 200 pasien sehari.

Jam 010.00
• Ny Ani Sutrisna diperiksa oleh dr S dan memberikan resep sesuai dengan rujukan balik dari dr
SpTHT. dr. S meresepkan obat prednisolone 5 mg 3 x 1 sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang
diderita oleh Ny. AS.
• Jam 10.05
• Ny Ani Sutrisna ke bagian Farmasi untuk mengambil obat yang direspkan. Hari itu tercatat 235
pasien yang dilayani di farmasi , dan Ny Ani Sutrisna antrian ke 205. Pada hari tsb ada empat orang
dengan nama yang sama : Ani yang berobat ke PKM X, salah satunya adalah Ny. Ani Saputra. Ny.
Ani Saputra adalah pasien penderita DM kronis, usia 70 tahun, dengan antrian no. 210.
Jam 12.00
• Anak Ny Ani Sutrisna berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena ia
harus segera masuk kerja pada jam 13.00 di sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb.
•11/11/2020 9
Jam 12.15
• Petugas farmasi memanggil Ny Ani Sutrisna dan memberikan obat gliklazid 80 mg 3 x 1.
Dan ternyata resep Ny Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra, tertukar karena kebetulan
kedua pasien tsb adalah pasien yang diperiksa oleh dr. S. Ketika kedua resep tersebut
diteliti, ternyata kedua resep Namanya disingkat menjadi Ny. Ani. S. (tidak dituliskan
dengan nama lengkap). Di Farmasi PKM X hari itu dilayani oleh seorang Apoteker,
dibantu seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas CS : Sulastri dan
Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya pasien. Obat yang diberikan
kepada Ny Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga
tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan yang banyak diresepkan pada hari
tersebut.

11/11/2020 10
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI FKTP
LAPORAN INSIDEN KESELAMATANPASIEN
(INTERNAL)
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

Nama Puskesmas X

A. DATA PASIEN
Nama : NY. AS
No. Rekam Medis/Pendaftaran /Register : 007
Umur : 65 Tahun …................... B u l a n
Kelompok Umur* :
 0 – 7 hari  8 hari – 28 hari
 1 bulan – 11 bulan  1 tahun - 4 tahun
 5 tahun - 9 tahun  10 tahun – 14 tahun
 15 tahun - 19 tahun  20 tahun – 44 tahun
 45 tahun – 59 tahun  >59 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Tanggal Registrasi Pasien 19 Mei 2020 Jam : 08.00

Penanggung Biaya
 BPJS :
 Umum/pribadi
 Asuransi perusahaan

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 19 Mei 2020 Pukul :12.15..
2. Insiden : Salah pemberian obat
3. Kronologis Insiden
Pasien salah diberikan obat yg seharusnya prednisolone 3 x 1 tapi yang diberikan adlh gliklazid 3 x 80 mg. Pasien
mengalami koma dan di rawat di ICU di RSUD. Nama pasien di resep di singkat.
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
11/11/2020  KejadianTidak Diharapkan (KTD) 11
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
 5. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan :
 Keluarga Berencana
 ANC ( ibu hamil)
 Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas)
 Imunisasi
 Bayi dan balita
 Pemeriksaan Umum
 Pemeriksaan Khusus (TB, VCT)
 Gigi dan Mulut
 Laboratorium
 Gawat Darurat dan Tindakan
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
6. Dampak Insiden Terhadap Pasien:
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada Cedera
7. Probabilitas
 Sangat jarang (>5 tahun/kali)
 Jarang (>2-5 tahun/kali)
 Mungkin (1-2 tahun/kali)
 Sering (beberapa kali/tahun)
 Sangat sering (tiap minggu/bulan)
8 . Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
 Tenaga Kesehatan : Dokter / Perawat / Bidan/Petugas lainnya
 Pasien/penggguna layanan
 Pasien lainya
 Pengunjung
 Penunggu pasien / Keluarga
11/11/2020 12
 Lain-lain .informasi dari RS ke Dinkes (sebutkan)
 9. Insiden terjadi pada:
 Pasien di dalam gedung / fasyankes
 Pasien di luar gedung / fasyankes
10. Tempat / lokasi insiden
 Didalam Gedung / Fasyankes :
 Pendaftaran dan Rekam Medik
 Ruang Pemeriksaan Umum
 Ruang Pemeriksaan Khusus
 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
 Ruang KIA, KB dan Imunisasi
 Ruang komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
 Ruang Farmasi
 Ruang Persalinan
 Ruang rawat Pasca persalinan
 Ruang laboratorium
 Ruang ASI
 Ruang Gawat Darurat atau Ruang Tindakan
 Luar gedung / Fasyankes :
 Puskesmas Keliling
 - Puskesmas Pembantu
 - Praktek Bidan Desa
 - Posyandu
 - Posbindu
 - Poskesdes
 - Poskestren
 - Poskestrad
 - Pos UKK
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
11/11/2020 13
 11. Jenis Pelayanan terkait insiden
 Keluarga Berencana ANC (ibu hamil)
 Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas)
 Imunisasi
 Bayi dan balita
 Pemeriksaan Umum
 Pemeriksaan Khusus (TB, VCT)
 Gigi dan Mulut
 Laboratorium
 Farmasi
 Gawat Darurat dan Tindakan
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Tidak ada. Karena infomasi kesalahan obat diketahui dari luar PKM.
13. Tindak dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : ..................................................................
 Dokter
 Perawat
Bidan
 Petugas lainnya Ditangani di RSUD
14. Apakah kejadian insiden yang sama pernah terjadi pada Pelayanan lain?
 Ya  Tidak
Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
Belum dilakukan Tindakan karena PKM masih sedang proses persiapan Akreditasi

Pembuat Laporan ........................ Penerima Laporan ...........................

Paraf ............................ Paraf : ...........................
Tgl Terima .............................. Tgl Lapor ...........................
11/11/2020 Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : 14
11/11/2020 15
11/11/2020 16
11/11/2020 17
11/11/2020 18
11/11/2020 19
 HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA
1. TIPE INSIDEN DAN SUB TIPE INSIDEN (PILIHAN)
 Administrasi
 Proses/Prosedur Pelayanan
 Dokumentasi
 Alat/equipment property
 Perilaku pasien
 Jatuh
 Kecelakaan
 Infrastruktur/bangunan/benda lain yang terpasang tetap
 Resource/manajemen organisasi
 HAIS (infeksi akibat pelayanan Kesehatan)
 Medikasi : Sub Tipe : Proses : Pemberian.
Masalah : Salah obat
 Nutrisi
 Oksigen
 Laboratorium
2. Tipe harm (dampak yang terjadi akibat insiden) :*
 Patofisiologi : ICD X 2010 (pilihan)
 Cedera (injury) : ICD Chapter XIX Injury, poisoning and certain other consequences of external causes
((pilihan)
 Lain2 (sebutkan)
3. Masalah :
 Asuhan pelayanan / Care Management Problem (CMP) :
 Petugas tidak melakukan double check resep yang diberikan. P
 Petugas yang melayani di farmasi tidak sesuai kompetensi dan kewenangan
 Masalah Pelayanan / Service Delivery Problem (SDP)
4. Penyebab Insiden :
 Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause) :
 CS salah memberikan obat kepada pasien
 Dokter menuliskan Identitas pasien tidak lengkap
11/11/2020  Petugas farmasi tidak melakukan pengecekan resep danobat yang diberikan kepada pasien 20
 Akar masalah (Root Cause)
 Kurangnya tenaga di farmasi terutama saat jumlah pasien meningkat
Belum ada Regulasi (Kebijakan, SPO, Check list) tentang :
Penulisan Resep,
Identifikasi pasien saat pemberian obat
Pemberian obat dengan prinsip 5 Benar
5. Orang yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden
 Tenaga Kesehatan:
 Tenaga Medis
• Dokter : i. Dokter umum
ii.Dokter Spesialis
• Dokter gigi : i.Doktergigi
ii.Dokter gigi Spesialis
• Tenaga Psikologis Klinis
• Tenaga Keperawatan
• Tenaga Kebidanan
• Tenaga Kefarmasian
• Tenaga Kesehatan Masyarakat
• Tenaga Kesehatan Lingkungan
• Tenaga Gizi
• Tenaga Keterapian Fisik
• Tenaga . Ketehnisan Medis
 pasien lain
 pengunjung
 Keluarga / penunggu pasien
 pasien sendiri

11/11/2020 21
 6. Proses/fase pelayanan saat terjadi insiden :
 Pelayanan diluar gedung /fasyankes
• Posyandu
• UKGS
• Home Care
 Pengkajian
 pemberian obat
 saat melakukan prosedur / tindakan
 saat pemberian konseling / KIE
 saat monitoring status klinis
 saat follow up
 saat dirujuk / dikonsul termasuk di ambulance

 Pelayanan didalam gedung /fasyankes

• Rawat inap
 Pre admission
 saat admission (termasuk persiapan operasi)
 saat pengkajian
 saat prosedur / tindakan (termasuk operasi)
 saat perawatan di ruang intensive (ICU/ICCU/ HCU/NICU/ PICU dll)
 saat perawatan di ruang perawatan
 saat pemulangan pasien / discharge
 saat transfer / rujukan internal
 saat dirujuk eksternal / dikonsul termasuk di ambulance
• Rawat jalan :
 Saat sebelum konsultasi / pemeriksaan
 Saat konsultasi / pemeriksaan
 Saat setelah konsultasi / pemeriksaan
 saat transfer / rujukan internal
11/11/2020 22
 saat dirujuk eksternal / dikonsul termasuk di ambulance
 7. Faktor-faktor Kontributor : Faktor Staf Komponen : Faktor kinerja Sub Komponen : salah menerapkan SOP
Faktor Fasyanknes Komponen : - Kebijakan, Prosedur, Protokol, Proses.
- Sumber daya / Beban kerja

8. Faktor Mitigasi :
 Untuk pasien :
 langsung di tangani / di respon
 dilakukan Penatalaksanaan / Tindakan / Prosedur
 Pasien Dirujuk
 Pemberian Edukasi / Penjelasan kepada Pasien dan keluarga
 Menyatakan empati
 Lain2 ..
 Untuk Fasyankes :
 Kepatuhan terhadap SOP
 ketersediaan, kecukupan dan siap pakai sarana prasarana ; alat kesehatan / alat pendukung Manajemen
(ATK)
 Perbaikan dokumen
 Lain2 ketersediaan tenaga kefarmasian
 Untuk Faktor penyebab terkait :
 Faktor Keamanan / Lingkungan Fisik
 Faktor pengendalian infeksi
 Faktor pemberian terapi
 Faktor alat Kesehatan
 Lain2 Faktor pemberianobat oleh Farmasi

9. Cara mendeteksi insiden :

 Berasal dari Laporan insiden
 Mengetahui dari perubahan kondisi Pasien
 Dengan Mesin / Sistem / Perubahan Lingkungan / Alarm
 Saat perhitungan / Audit / Review
11/11/2020  Saat Penilaian Risiko secara proaktif 23
 Lain2 Informasi dari ekternal (Dinkes)
 10. Dampak pada Fasyankes :
 Kerusakan fasyankes (property damages)
 Peningkatan Alokasi Sumber Daya yang dibutuhkan untuk Pasien
 Peningkatan hari rawat pasien (LOS)
 penambahan Area di fasyankes
 penambahan alat pemeriksaan / Prosedur/ Tindakan
 perubahan alur pelayanan
 penambahan petugas
 penambahan peralatan
 Publikasi media
 Keluhan dan complain
 Reputasi fasyankes menjadi jelek
 Konsekuensi Hukum
 Lain2 ….

11. Rekomendasi ………………….(deskripsi)

12. Tindakan yang akan dilakukan ………………….(deskripsi)

13. Tindakan perbaikan :

 Kepada Pasien :
 Penatalaksanaan penyakit
 Penatalaksanaan cedera
 Penatalaksanaan disabilitas
 Pemberian kompensasi
 Pernyataan empati
 Lain lain
11/11/2020 24
  Kepada Fasyankes*
 Pengelolaan Media / Hubungan Masyarakat
 Penatalaksanaan Keluhan / complain
 penatalaksanaan Klaim / Manajemen Risiko
 Debriefing / konseling petugas
 Pemberitahuan internal (Memorantum/ Surat Edaran dll)
 Rekonsiliasi obat
 Perubahan Budaya
 Edukasi dan Pelatihan petugas
 Lain2 : Penambahan tenaga
14. Tindakan untuk mengurangi risiko :*
 Kepada pasien :*
 pemberian pelayanan optimal
 pemberian edukasi / pelatihan
 membuat SOP untuk mendukung pasien
 membuat pemantauan alat Kesehatan
 menyediakan sarana prasarana dalam penyediaan obat di farmasi
 Lain2
 kepada Petugas :*
 Orientasi
 Pelatihan
 Supervisi
11/11/2020
 Pengaturan beban kerja 25
 Ketersediaan Regulasi : Kebijakan, SOP dan Daftar Periksa
  Untuk Fasyankes / Lingkungan : *
 Menyesuaikan Lingkungan Fisik dengan Kebutuhan Fasyankes
 Pengaturan Akses ke pelayanan
 Melakukan RCA (root Cause analysis)
 Pemenuhan Kode / Spesifikasi / Peraturan saat Ini
 Pengaturan akses kepada Regulasi : Kebijakan, SPO
 Meningkatkan kepemiminan / Petunjuk
 kesesuaian petugas dengan tugas dan kompetensinya
 Meningkatkan Budaya Keselamatan
 Lain2…
 Faktor yang mempengaruhi :*
 ketersediaan sarana prasarana
 Audit internal
 Lain2

11/11/2020 26
 TERIMA KASIH

Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty