PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. Gelatik I Rt.02/03 No. 1 Kel. Sawah Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan
Telp. (021)-74600060

DAFTAR TILIK
PELAKSANAKAN ORIENTASI PENANGGUNG JAWAB DAN
PELAKSANA UKM BARU DITUGASKAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah kepala puskesmas memberikan
penjelasan kepada penangung jawab dan
pelaksana UKM yang baru ditugaskan tentang
kewajiban orientasi serta paham tugas dan
fungsi mereka.
2 Apakah Kepala puskesmas memperkenalkan
penanggung jawab kesetiap unit di puskesmas
3 Apakah penanggung jawab dan pelaksana
program UKM yang baru ditugaskan
melakukan koordinasi dengan penanggung
jawab di masing-masing unit.
4 Apakah prnanggung jawab dan pelaksana
program UKM yang baru ditugaskan
mempelajari dan melakukan pencatatan
kegiatan masing-masing unit yang ada
kaitannya dengan program UKM
5 Apakah Penanggung Jawab dan pelaksana
program UKM yang baru ditugaskan membuat
laporan kegiatan selama masa orientasi
6 Apakah Penanggung Jawab dan pelaksana
UKM yang baru ditugaskan menyerahkan
laporan hasil kegiatan
7
8
9
10
11
12
13