KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
Sekretariat: RS UNIVERSITAS HASANUDDIN Lt IV
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 – Tamalanrea Makassar – Indonesia 90245
Telp/Fax : 586078 Email: mataunhas@yahoo.com

Nama Pasien : An. AG No. Rekam Medik : 928030

Umur : 4 tahun Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : L/P/telp
Asesmen Pemeriksaan Tanggal______ bulan______ tahun ________

STATUS DISKUSI

Keluhan Utama: Nyeri pada mata kiri dan terasa membesar 1 bulan terakhir.
Riwayat keluhan mata sebelumnya : Pasien dikonsul dari bagian anak dengan keluhan mata kiri membesar
sejak maret tahun lalu. Awalnya bermula dari bintik putih pada mata kirinya, lalu dirasakan mata membesar
selama 1 bulan. Pasien sedang menjalani siklus 1 kemoterapi.
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat Trauma/Obat-obatan/Operasi/Berulang/Alergi/Kacamata/Keluarga/Kelainan Sistemik
Pasien memiliki penyakit sistemik leukimia
Rujukan dari : RS / Dokter : ___________________________Optik / Puskesmas / BKMM : _________________________

STATUS GENERAL
Keadaan Umum : Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi : Baik/Kurang/Buruk
GCS ; E____M____ V____ BB ; __________ Kg, TB ; _________cm
Tekanan Darah ; _________mmHg, Frekuensi Napas ; ______x/mnt, Frekuensi Nadi _____x/mnt, Suhu ; _____ oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL
UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/RAPD (+/-) ADD
VA OD Blink to 12
the light
OS Sulit Sulit
dinilai dieval
uasi
Distantia pupil / DP :
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

PEMERIKSAAN PENYINARAN OBLIK
Dexter: Normal
Sinister: palpebra kesan edema (+) dan hiperemi (+), dengan palpebra superior sulit diangkat, silia
sekret(+),bulbus oculi kesan proptosis dengan ukuran 2.5x2.5x2cm dengan tampak benjolan di inferior
berukuran 2x2x1.5 cm, perdarahan aktif tidak ada, lensa, iris, pupil, kornea sulit dievaluasi

PEMERIKSAAN SLITLAMP
 OD Slit Lamp OS
Palpebra hiperemis(-), massa (-), fissura Palpebra Palpebra kesan edema (+) dan hiperemi (+),
rapat, margo palpebra kesan normal, silia dengan palpebra superior sulit diangkat, silia
kesan normal. sekret(+)

Konjungtiva bulbi hiperemis (-), massa Konjungtiva / bulbus oculi kesan proptosis dengan ukuran
tidak ada. Sklera 2.5x2.5x2cm dengan tampak benjolan di
inferior berukuran 2x2x1.5 cm, perdarahan
aktif tidak ada
Kornea

Jernih Sulit dievaluasi

VH 3-4, Hifema (-), Hipopion (-) Sulit dievaluasi
BMD
Kripte + Iris Sulit dievaluasi

Isokor, bulat, RC +, RCTL (+) Pupil Sulit dievaluasi

Lensa

Keruh Sulit dievaluasi

Lokasi
Kekeruhan
Tipe Katarak

SEGMEN POSTERIOR
 Segmen Posterior
OD OS
Refleks Fundus

Papil NII

CDR

Makula
Refleks Fovea
Retina perifer

Fundus ; Direct/Indirect/lensa 78/90/fundus camera*

PEMERIKSAAN KHUSUS /TAMBAHAN

 OCT/FFA/Specular microscopy/pachymetry/Tes Kontras Sensifitas/Retinal Aquity Meter (RAM) dan lain lain

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Laboratorium
GDP ; ______________mg/dl, GDS ; _____________mg/dl, HBsAg ; ___________________ Anti HCV ; _____________
 Lain – lain

RESUME
Pasien laki-laki berusia 4 tahun dikonsul dari bagian anak dengan keluhan mata kiri membesar sejak
maret tahun lalu. Awalnya dirasakan bintik putih di mata kirinya, lalu dirasakan mata kirinya membesar
selama 1 bulan terakhir ini. Pasien sekarang sedang menjalani kemoterapi siklus pertama, riwayat
penyakit ada leukemia sejak 1 tahun sebelumnya, tidak ada nyeri, mual muntah tidak ada, tidak demam,
tidak kejang, tidak batuk, tidak sesak napas, tidak ada limfadenopati, pada pemeriksaan SLOD dalam batas
normal, sedangkan pada pemeriksaan SLOS didapatkan Palpebra kesan edema (+) dan hiperemi (+),
dengan palpebra superior sulit diangkat, silia sekret(+),bulbus oculi kesan proptosis dengan ukuran
2.5x2.5x2cm dengan tampak benjolan di inferior berukuran 2x2x1.5 cm, perdarahan aktif tidak ada, lensa,
iris, pupil, kornea sulit dievaluasi, paru dan jantung kesan normal, abdomen peristaltik normal, manifestasi
perdarahan spontan tidak ada.
Diagnosis Utama ; OD Oculus Sinistra Retinoblastoma dd/ Leukemia dd/ Rhabdomyosarcoma
OS ______________________________________________________________________________________________________
Diagnosis Banding 1. ______________________________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________________________
Rencana Pengobatan / Tindakan : Rencana EUA join Op Bedah Saraf jika kondisi pasien optimal
Terapi ; 1. Polygran 1qs/12 jam/OS
2. Ganti Verban per dua hari

DPJP : __________________________________ Tanda Tangan : ________________________________________

Residen : _______________________________ Tanda Tangan : ________________________________________
Dokter Muda: Achmad Billy Hakiem XC064191014
Dolly Milan Wiranegoro XC064191020