Petunjuk pengisian : berilah tanda checklist centang ( V ) pada kolom pilihan yang tersedia

sesuai dengan situasi dan kondisiyang anda alami dengan ketentuan :

TP : Tidak pernah S : Sering
K : Kadang-kadang SL : Selalu

No Pernyataan TP K S SL
1 2 3 4
Citra Tubuh
1 Saya memiliki tubuh yang sehat
2 Saya suka penampilan rapid dan menarik
3 Saya memiliki bentuk tubuh yang ideal
4 Saya merasa tinggi badan saya ideal
5 Saya akan menjaga penampilan fisik saya sebaik-baiknya
Ideal diri
6 Saya menjaga kesehatan jasmani dan rohani saya sebaik-baiknya
7 Saya berharap dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa adanya
gangguan
8 Saya tidak ingin menyusahkan keluarga
9 Saya dapat memecahkan persoalan dengan cukup mudah
10 Saya merasa puas dengan tingkah laku saya
Harga diri
11 Saya merasa dicintai oleh keluarga saya
12 Saya orang yang penting bagi teman-teman saya
13 Saya dapat menerima tanggung jawab atas kesalahan yang saya lakukan
14 Dalam hal beragama saya menjalankan dengan patuh dan taat
15 Saya merasa bahwa saya orang yang bermoral
Peran
16 Saya lebih sopan dari pada orang lain
17 Saya mudah bergaul dengan orang lain
18 Saya mudah memahami pendapat orang lain
19 Saya mudah berteman
20 Saya merasa puas dengan cara saya memperlakukan orang lain
Identitas diri
21 Saya selalu berterus terang
22 Terkadang saya memikirkan hal-hal yang terlalu jelek untuk dikatakan
23 Ketika keinginan saya tidak terpenuhi saya mudah tidak marah
24 Saya sering bercanda dengan teman-teman saya
25 Saya tidak mudah marah
Total
Sumber : Adaptasi dari Tennessee Self Concept Scale oleh Tylor (2010) dalam Nursalam (2017).