KUESIONER PERASAAN KESEPIAN PADA DEWASA AWAL

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Petunjuk pengisian : Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan
anda selama satu minggu terakhir sesuai dengan pernyataan yang telah tersedia. Beri tanda
() pada kolom jawaban yang sesuai dengan pilihan anda.

Keterangan :
a. Tidak pernah : selama satu minggu tidak pernah merasakan hal tersebut
b. Jarang : selama satu minggu Cuma 1 kali merasakan hal tersebut
c. Kadang-kadang : selama satu minggu 3 kali merasakan hal tersebut
d. Sering : Hampir setiap hari merasakan hal tersebut.

Jawaban
No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sering
pernah kadang

1 Saya merasa “nyambung” dengan orang-

orang di sekeliling saya

2 Saya merasa kurang memiliki sahabat

3 Saya merasa tidak ada seorang pun yang bisa saya

andalkan untuk meminta bantuan
4 Saya merasa tidak sendirian

5 Saya merasa menjadi bagian dari orang-orang di

lingkungan saya
6 Saya merasa memiliki banyak persamaan dengan
orang-orang di sekitar saya

7 Saya merasa tidak dekat lagi dengan siapapun

8 Saya merasa minat-minat dan ide-ide saya tidak

diterima oleh orang-orang sekitar saya
 9 Saya merasa, saya termasuk orang yang
mudah bergaul
10 Saya merasa memiliki orang-orang yang saya rasa
dekat dengan saya
11 Saya merasa ditinggalkan oleh orang-orang di
sekeliling saya
12 Saya merasa hubungan-hubungan sosial saya
bersifat dangkal
13 Saya merasa tidak ada seorangpun yang benar-
benar memahami diri saya dengan baik
14 Saya merasa terasing dari orang-orang lain

15 Saya dapat menemukan teman/sahabat ketika

saya menginginkannya
16 Saya merasa ada orang-orang yang benar-benar
memahami diri saya
17 Saya merasa tidak bahagia karena saya termasuk
orang yang menyendiri
18 Orang-orang berada di sekitar saya, tetapi saya
merasa tidak dekat hubungannya dengan mereka

19 Saya merasa ada orang-orang yang dapat saya

jadikan tempat mencurahkan isi hati saya
20 Saya merasa ada orang-orang yang dapat saya
andalkan untuk meminta bantuan

Berikut ini terdapat sejumlah kata-kata. Silahkan berikan tanda silang (X) di belakang kata-kata yang
saat ini anda pikirkan atau rasakan (boleh lebih dari 1) :
 Saya tidak berharga
 Saya adalah orang yang tidak berguna
 Saya seorang yang “bukan apa-apa”
 Hidup saya terasa “kosong”
 Saya tidak mahir dalam melakukan apapun
 Saya tidak dapat berbuat sesuatu secara benar
 Saya merasa salah
 Saya orang yang jahat
 Saya memiliki pikiran yang mengerikan
 Saya orang yang penuh kebencian
 Saya orang yang pengecut
 Saya orang yang tidak tegas
 Saya mudah panik
 Saya mudah cemas
 Saya sulit dimengerti oleh orang lain
 Saya jelek (berwajah buruk)
 Saya tidak menarik
 Saya orang yang pemurung
 Saya orang yang kesepian
 Saya tidak dicintai
 Saya selalu salah mengerti
 Saya membosankan
 Saya tidak percaya diri
 Saya orang yang berguna
 Saya pandai
 Saya menarik
 Saya percaya diri
 Saya penuh perhatian
 Saya dicintai
 Saya orang yang baik budi
 Lainnya ........................................................................................................................................
.
 .......................................................................................................................................................