PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH II
Jalan Pangeran Sogiri Ruko Milenium No.25, Tanah Baru – Bogor Utara
E-Mail : kcdwil2disdik@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH SMA

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini Senin Tanggal, dua puluh empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(24/05/2021) bertempat di kantor Cabang Dinas Pendidikan Wilayah II, Jalan Pangeran Sogiri
Ruko Millenium No.25 – Bogor Utara, telah dilaksanakan serah terima Blanko Ijazah Sekolah
Menengah Atas (SMA) Tahun Pelajaran 2020/2021 oleh pihak-pihak di bawah ini:

1. Nama :
NIP :
Jabatan :

Alamat Kantor :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP/NUKS :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama dalam berita acara serah
terima ini melaksanakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Blanko Ijazah SMA Tahun
Pelajaran 2020/2021 untuk KOTA DEPOK, sebagai berikut:

Jumlah
NO. Kurikulum/ Peminatan No seri
(lembar)

1. Kurikulum 2013 IPA ............................. s.d .............................

2. Kurikulum 2013 IPS ............................. s.d .............................

3. ............................ ........

(dengan rincian terlampir)

2. PIHAK KEDUA telah menerima seluruh Blanko Ijazah SMA sebagaimana tersebut dan
menyatakan:
a. Bersedia menjaga keamanan dan keutuhan Blanko Ijazah SMA sampai dengan
diserahterimakan kepada sekolah yang melaksanakan Ujian Sekolah sebagai terlampir;
b. Bertanggungjawab terhadap kejadian yang mengakibatkan rusak atau hilangnya Blanko
Ijazah SMA tersebut;

Berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di Kota Depok, pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga).

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang menyerahkan, Yang Menerima

…………………………………………………… …………………………….
NIP. .

SAKSI-SAKSI

Nama :............................... ... Nama :...................................

NIP. :............................... ... NIP. :...................................
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan :...................................

Tanda Tangan : Tanda Tangan :