CONTOH PROPOSAL

PROPOSAL
IMBAL SWADAYA PENGASPALAN JALAN
DUSUN BAKALAN BOWONGSO
ARAH LUWIHAN KEMBARAN

Diajukan Kepada :
Yth. Bapak Bupati Wonosobo
Cq. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Kabupaten Wonosobo

Disusun oleh :
KELOMPOK MASYARAKAT
KELOMPOK PEMBANGUNAN
MASYARAKAT
PENGASPALAN JALAN DUSUN BAKALAN
DESA BOWONGSO KECAMATAN KALIKAJAR
KABUPATEN WONOSOBO
TAHUN 2013
 KELOMPOK MASYARAKAT
PEMBANGUNAN PENGASPALAN JALAN
DESA/ KELURAHAN BOWONGSO KECAMATAN KALIKAJAR
KABUPATEN WONOSOBO

Bowongso, 09 Januari 2013

Nomor : 09/01 / 2013 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) Bendel Bupati Wonosobo
Hal : Permohonan Hibah Stimulan c.q Kepala Bapermasdes
Pembangunan Sarana Prasarana Kab. Wonosobo
Bidang Permukiman Di-
Wonosobo

Berdasarkan hasil musyawarah Kelompok Masyarakat Pembangunan

Pengaspalan jalan arah luwihan kembaran Desa/ Kelurahan Bowongso Kec.
Kalikiajar Kab. Wonosobo merencanakan kegiatan yang menunjang kebutuhan
dasar masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian di Desa/Kelurahan
dengan jenis kegiatan sebagai berikut :

1. Pembangunan peningkatan pengaspalan jalan dengan volume : 260 Meter

lokasi di Dusun Bakalan Desa Bowongso kec.kalikajar kab.wonosobo dana
yang dibutuhkan sebesar Rp. 40.000.000,00
2. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 10.000.000,00

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Bupati Wonosobo

mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Hibah Stimulan
Pembangunan Tahun 2014 sebesar Rp. 30.000.000,00 ( Tiga puluh juta rupiah)
sebagaimana Proposal kegiatan terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.

Ketua LPMD/ LPMK Desa/Kelurahan Ketua Kelompok Pembangunan

Bowongso Pengaspalan jalan
arah Luwihan Kembaran Dusun
Bakalan Desa Bowongso

Asih Anto
Nasirun

Camat Kalikajar Kepala Desa/ Lurah Bowongso

Tono Prihatono Tuwas Muhaimin

NIP.197402111993031001
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :
1. DPRD Kab. Wonosobo;
2. Pertinggal.

2.RINGKASAN KEGIATAN

1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam rangka mendukung visi Kabupaten Wonosobo Yang Semakin Maju dan
Sejahtera diperlukan adanya percepatan pembangunan desa dan kelurahan yang berbasis
masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat dengan pendekatan partisipatif, yaitu
dengan melibatkan masyarakat sebagai pengelola kegiatan dan menempatkan masyarakat
sebagai subyek mulai dari identifikasi masalah dan kebutuhan, perencanaan,
pelaksanaan, pengembangan dan pemeliharaan kegiatan. Percepatan pembangunan desa
dan kelurahan dilakukan melalui kegiatan yang pro kemiskinan, pro masyarakat dan pro
pertumbuhan.
Sehubungan dengan hal tersebut, Pemerintah Kabupaten Wonosobo perlu
memberikan Hibah Stimulan Pembangunan Bidang Sarana Prasarana Permukiman
Tahun Anggaran 2014.
Dasar Pelaksanaan :
1. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah – daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tembahan Lembaran
Negara Republik Nomor 4844);
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Republik Nomor 5272);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
DalamNomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial
Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo tentang Anggaran dan Pendapatan
Belanja Daerah Kabupaten Wonosobo Tahun 2014.

2. LINGKUP KEGIATAN

A. Pendekatan
Pendekatan yang dipakai untuk kegiatan hibah stimulan pembangunan adalah
pemberdayaan masyarakat. Kegiatan dilaksanakan dengan melibatkan seluruh elemen di
masyarakat yang tergabung dalam Kelompok Masyarakat (Pokmas). Masyarakat selain
sebagai penerima manfaat juga sebagai subyek dan pelaku kegiatan dalam masyarakat.
B. Bentuk dan Jenis Kegiatan
Jenis kegiatan yang dapat dibiayai dari Dana Hibah Stimulan Pembangunan
Bidang Sarana Prasarana Lingkungan Permukiman, yaitu pembangunan/ perbaikan jalan
lingkungan berupa : pavingisasi, rabat beton/ betonisasi, pengerasan jalan/lapangan,
makadam, pengaspalan/ rehab jalan aspal, gorong – gorong, talud/ senderan jalan/
senderan lapangan, jaringan untuk saluran air/ drainase, jaringan Saluran Pembuangan
Air Limbah (SPAL), tempat pembuangan sampah, dan pembangunan MCK umum.
C. Sasaran Lokasi Penerima Hibah
Sasaran penerima bantuan hibah adalah masyarakat/ kelompok masyarakat yang
memiliki kegiatan penataan lingkungan permukiman tertentu, sedangkan sasaran lokasi
penerima hibah sebagai berikut :
1. Desa/ kelurahan yang menjadi prioritas dalam mendukung pertumbuhan ekonomi;
2. Desa/ kelurahan yang pada dasarnya belum memenuhi standar teknis untuk
mendukung lingkungan permukiman yang ideal.
Lokasi yang diusulkan pembangunan / pemeliharaannya menjadi tanggungjawab
kelompok masyarakat dengan diketahui oleh Kepala Desa.

D. Jadwal Waktu Pelaksanaan

Kegiatan dilaksanakan pada bulan Maret 2014
3. TUJUAN DAN MANFAAT KEGIATAN
1. Memotivasi masyarakat dalam peningkatan kualitas lingkungan permukiman,
peningkatan aksesibilitas masyarakat yang jauh dari pusat pemerintahan dan
perekonomian, serta peningkatan prasarana untuk meningkatkan produktivitas
lahan.
a. Menumbuhkan perilaku dan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan.
b. Meningkatkan kapasitas kelembagaan dalam kegiatan pembangunan.
c. Meningkatkan kualitas sarana prasarana lingkungan permukiman.

4. RENCANA KEGIATAN
Di Dusun Bakalan Desa Bowongso Kec.Kalikajar Arah Luwihan Kembaran Dengan
Volume 260 Meter

5. PEMBIAYAAN
jumlah total biaya yang dibutuhkan :
- Bantuan hibah stimulan pembangunan : Rp. 30.000.000;
- Swadaya : Rp. 10.000.000;
Jumlah Total : Rp. 40.000.000;

6. PENGORGANISASIAN

Pelindung : Tuwas Muhaimin (Kepala Desa/Lurah)

Ketua/Penanggung jawab : Nasirun
Sekertaris : Fikroni
Bendahara : Mistur
Anggota : Pengurus RT Dusun Bakalan

7. WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

Maret 2014

8. PENUTUP
 Demikian proposal rencana kegiatan Penigkatan jalan ini kami buat, atas perkenan dan
bantuan yang diberikan kami sampaikan terimaksih.

Ketua LPMD/ LPMK Desa/Kelurahan Kepala Desa/ Lurah Bowongso

Bowongso

Asih Anto Tuwas Muhaimin

3.LAMPIRAN – LAMPIRAN :
a) Rencana Anggaran Biaya Bantuan (Anggaran Bantuan)
HARGA HARGA HARGA
SATUAN KESATUAN SELURUH
No. URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT ANALIS (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8
L PEKERJAAN JALAN            
1 LPA Klas B (Buruh) 5.08 M3 K.523 263,291.48 1,337,520.72  
2 Lapen 5cm Sawur pasir 196.80 M2 K.618 81,855.86 16,109,233.25  
Shand Sheet 2cm
3 Hamparan 196.80 M2 TB.1 63,787.03 12,553,287.50 30,000,041.47

          JUMLAH Rp. 30,000,041.47

DIBULATKA
          N RP. 30,000,000.00

Terbilang : TIGA PULUH JUTA RUPIAH

b) Rencana Anggaran Biaya Swadaya (Anggaran Swadaya)

HARGA HARGA
No SATUAN HARGA KESATUAN SELURUH
. URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT ANALIS (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8
L PEKERJAAN JALAN            
1 LPA Klas B (Buruh) 14.92 M3 K.523 263,291.48 3,928,308.88  
2 Lapen 5cm Sawur pasir 1328.20 M2 K.618 81,855.86 108,720,953.25  
3 Shand Sheet 2cm 1328.20 M2 TB.1 63,787.03 84,721,933.25 197,371,195.38
 Hamparan

          JUMLAH Rp. 197,371,195.38

          DIBULATKAN RP. 197,371,000.00

Terbilang : SERATUS SEMBILAN PULUH TUJUH JUTA TIGA RATUS TUJUH PULUH SATUN RIBU RUPIAH

Mengetahui

Ketua LPMD/ LPMK Desa/Kelurahan Ketua Kelompok Pembangunan

Bowongso Pengaspalan jalan
arah Luwihan Kembaran Dusun
Bakalan Desa Bowongso

Asih Anto
Nasirun

Camat Kalikajar Kepala Desa/ Lurah Bowongso

Tono Prihatono Tuwas Muhaimin

NIP.197402111993031001
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO.
DESA/ KELURAHAN BOWONGSO.
KECAMATAN KALIKAJAR.

KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH BOWONGSO

KECAMATAN KALIKAJAR KABUPATEN WONOSOBO.

NOMOR : 09./01./JANUARI/2013

TENTANG
KELOMPOK MASYARAKAT
PEMBANGUNAN PENINGKATAN JALAN DUSUN BAKALAN
DESA BOWONGSO KECAMATAN KALIKAJAR
KABUPATEN WONOSOBO

KEPALA DESA/ LURAH BOWONGSO

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung kelancaran kegiatan Pembangunan Penigkatan

jalan Dusun bakalan Desa Bowongso yang didanai oleh Program
Stimulan Perdesaan Tahun 2013,diperlukan sebuah tim pelaksana.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa/ Lurah Bowongso tentang Pembentukan
Kelompok Masyarakat Pembangunan Penigkatan jalan Dusun
bakalan Desa Bowongso Tahun 2013.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi

Jawa Tengah;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4437); sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3
Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548 );
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158),
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005, tentang Kelurahan
(Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 159, tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4588);
 5. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 5 Tahun 2012 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten Wonosobo Tahun
Anggaran 2013.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Kelompok Masyarakat Pembangunan Pengaspalan jalan

Dusun bakalan Desa Bowongso, yang daftarnya sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Kelompok Masyarakat Pembangunan Pengaspalan jalan Dusun bakalan Desa

Bowongso mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Melaksanakan Pembangunan tersebut.
2. Pengawasan lapangan maupun laporan pertanggungjawaban.
KETIGA : Susunan keanggotaan Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut pada
lampiran Surat Keputusan ini;
KEEMPAT : Kelompok Masyarakat bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan
kegiatan Pembangunan Penigkatan jalan Dusun bakalan Desa Bowongso
Kepala Desa/ Lurah;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bowongso
Pada tanggal .09 Januari 2013

Kepala Desa/ Lurah Bowongso..

Tuwas Muhaimin
c) Gambar teknis sederhana tentang kegiatan yang akan dilakukan (Potongan melintang dan
terlihat dimensi panjang, lebar/ ukurannya)
d) Denah lokasi
e) Peta desa
f) Foto 0% berwarna
g) SK Kades/ Lurah Tentang pembentukan pokmas
1.Surat Permohonan Pencairan

Permohonan Pencairan Memuat :

1. Surat Permohonan Pencairan.
2. Kuitansi bermaterai 6.000 (yang bermaterai 1 rangkap).
3. Fotocopy rekening Bank Jateng atas nama Pokmas
4. Fotocopy KTP ketua dan bendahara yang masih berlaku
5. Pakta Integritas bermaterai 6.000, mengetahui Kepala Bapermasdes (yang bermaterai 1
rangkap)
 KELOMPOK MASYARAKAT
PEMBANGUNAN PENGASPALAN JALAN
ARAH LUWIHAN KEMBARAN DESA/ KELURAHAN BOWONGSO KECAMATAN
KALIKAJAR
KABUPATEN WONOSOBO
Contact Person : HP. ...........

Bowongso, 09 Januari 2014

Nomor : 09/01 / 2014 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) Bendel Bupati Wonosobo
Hal : Permohonan Pencairan Dana c.q Kepala DPPKAD Kab. Wonosobo
Di –
Wonosobo

Berdasarkan hasil musyawarah Kelompok Masyarakat Pembangunan

pengaspalan jalan arah luwihan kembaran Desa Bowongso Kec.kalikajar
Kab.wonosobo dalam merencanakan kegiatan Hibah Stimulan Pembangunan
Sarana Prasarana Bidang Permukiman Tahun 2014 adalah untuk pembangunan
peningkatan pengaspalan jalan dengan volume 400 Meter lokasi Dusun Bakalan
Desa Bowongso Kec.Kalikajar Kab.Wonosobo Arah Luwihan Kembaran dengan
total dana yang dibutuhkan sebesar Rp. 227.371.000; ( Dua ratus dua puluh tujuh
juta tiga ratus tujuh puluh satu ribu rupiah). Proposal terlampir.

Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp 197.371.000;

(Seratus Sembilan puluh tujuh juta tiga ratus tujuh puluh satu ribu rupiah) dan
Hibah Stimulan Pembangunan tahun 2014 sebesar Rp. 30.000.000; (Tiga puluh
juta rupiah), maka kami mohon bantuan tersebut dapat di transfer ke :

Bank : Bank Jateng : .............................................................

Nomor Rekening : .................................................................................
Atas Nama : Kelompok Masyarakat Pembangunan Pengaspalan jalan
- Ketua Kelompok : Nasirun
- Bendahara : Mistur

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Ketua Kelompok Masyarakat Bendahara

Nasirun Mistur
 Camat Kalikajar Kepala Desa/Lurah Bowongso

Tono Prihatono Tuwas Muhaimin

NIP.197402111993031001

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Wonosobo

Uang sebanyak : ( ……… juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Hibah Stimulan Pembangunan Bidang Sarana

Prasarana Permukiman Tahun 2014 kegiatan Pembangunan
Pengaspalan jalan arah luwihan kembaran Desa Bowongso
Kec. Kalikajar Kab. Wonosobo.
No. Rekening : .................. (Rekening Bank Jateng)

Desa/Kelurahan Bowongso, 09 Januari

2014
Terbilang Rp. ……

Mengetahui :

Ketua Kelompok Bendahara

Materai 6000

NASIRUN Mistur
i. FC rekening Bank Jateng atas nama pokmas
ii. FC KTP ketua dan bendahara
 b. Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasirun
Jabatan : Ketua Pokmas Pembangunan Pengaspalan jalan arah luwihan
kembaran
Alamat Kelompok :

Dalam rangka pelaksanaan hibah daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah :
Nomor : ………………… Tanggal : …………………
Nomor : ………………… Tanggal : …………………
(Nomor dan Tanggal dikosongkan)
Menyatakan bahwa saya :
a. Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD).
b. Bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah daerah.
c. Melaporkan penggunaan hibah daerah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah.
Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Intergritas
Hibah Daerah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang
– undangan.
Wonosobo, 09 Januari 2014

Mengetahui, Ketua Pokmas

Kepala Badan Pemberdayaan Pembangunan Pengaspalan jalan
Masyjarakat dan Desa Kab. Wonosobo arah luwihan kembaran

Materai 6000

………………………. Nasirun