KARTU MONITORING BAYI DARI IBU DENGAN HBsAg REAKTIF

Nama Anak :
Tanggal lahir anak :
Tempat dilahirkan :
Nama Orang tua :
Alamat :
No Pemberian Imunisasi Tanggal Jam Tempat Pemberian Nama Petugas Tanda Tangan
1 HB0
2 HBIG
3 Hepatitis B 1/DPT/HIB
4 Hepatitis B 2/DPT/HIB
5 Hepatitis B 3/DPT/HIB

Monitoring Status Anak (>9 bulan)

Jenis Pemeriksaan Tanggal Hasil
No Laboratorium Umur Anak pemeriksaan Tempat pemeriksaan Tanda tangan petugas Reaktif/No Titer
n Aktif
1 HBsAg
2 Anti HBs

Riwayat kesehatan bayi berkaitan dengan Hepatitis pada Usia anak <9 Bulan (Sebelum Monitoring Status) :
1 Ada
Kapan _________________________________________
Penanganan yang diberikan_________________________________________________________________________________________________________
Tidak

2 Gejala lain (Bila ada, sebutkan) ________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________