PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293,
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@yaho
o.com, Kode Pos 56372

Kalikajar, 3 Mei 2021

Nomor : 440/ / 2020

Lampiran :- Kepada:
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Covid 19 Kabupaten Wonosobo
Di-
W O NOSOBO

Bersama Ini Kami Usulkan Tim Susunan Penyelenggara Pelayanan

Vaksinasi Covid-19 Puskesmas Kalikajar 1 Tahun 2021, Dengansusunan
Sebagai Berikut :

1. Penanggungjawab : dr. Andre Setya Kurniawan

2. Ketua Tim : dr. Intan Anugraheni
3. Sekretaris : Senik Ekawati, SST
4. Anggota : Apt. Surahman, S.Farm
Fariani, A.Md.keb
Erwin Puspowati, A.Md.keb
Anggi Sukama Purbajati, AMK
Nunik Tri Wiryanti, SST
Tika Trisnawati, A.Md.Keb
Henny Lestari, A.Md.Keb
Nur Rohmah, A.Md.Keb
Nastiti Pandhu Wardani, SKM
Devina Andan Sari, SKM
Kencana Handayani, A.Md.KL
Putri Sekarini, A.Md.KL
Baskara Panji Utama, S.Kom

Demikian surat usulan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

KABUPATEN WONOSOBO

dr. ANDRE SETYA KURNIAWAN

Pembina
NIP:19780524 200801 1 022
 SUSUNAN TIM PENYELENGGARA PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
TAHUN 2021

No Kedudukan dalam Tim Jabatan Nama

1. Penanggungjawab Kepala UPTD dr. Andre Setya
Puskesmas Kurniawan
Kalikajar 1
2. Ketua Dokter Umum dr. Intan Anugraheni
3. Bidang Perencanaan Staff Administrasi Baskara Panji Utama,
S.Kom.
4. Bidang Logistik Farmasi Surahman, SFarm.Apt
5. Bidang Komunikasi Promosi Nastiti Pandhu Wardani,
Kesehatan SKM
6. Bidang Pelaksanaan, Monitoring, Koordinator Senik Ekawati, SST
dan Evaluasi Imunisasi

TIM PELAKSANA PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 1
TAHUN 2021

Meja 1: Pendaftaran dan Registrasi 1. Baskara Panji Utama, S.Kom.

2. Nastiti Pandhu Wardani, SKM
3. Kencana Handayani, A.Md.KL
Meja 2: Skrining 1. Anggi Purbajati, AMK
2. Nunik Tri Wuryanti, SST
3. Tika Trisnawati, A.Md.Keb.
4. Henny Lestari, A.Md.Keb.
5. Nurrohmah, A.Md.Keb.
Meja 3: Pelayanan Vaksinasi 1. Senik Ekawati, SST
2. Fariani, A.Md.Keb.
3. Erwin Puspowati, A.Md.Keb.
Meja 4: Pencatatan dan Observasi 1. Devina Andan Sari, SKM
2. Putri Sekarini, A.Md.KL
3. Surahman, S.Farm,Apt.
Pelaporan Logistik 1. Surahman, S.Farm,Apt.
Pencegahan Infeksi 1. Kencana Handayani, A.Md.KL
2. Putri Sekarini, A.Md.KL
Penanggulangan KIPI 1. dr. Andre Setya Kurniawan
2. dr. Intan Anugraheni