Asuhan Keperawatan pada Tn.

J
Diruang ICU
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Disusun oleh:

Nama : Destriyanie
NIM : PO.62.20.1.19.087
Prodi/Kelas : DIII Keperawatan/Reguler 22 C
Kelompok :6

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

2021
 Format Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah

Pengkajian diambil : Tgl. 03 Juni 2021

Pukul : 08:00 WIB
Nama Mahasiswa : Destriyanie

I. PENGKAJIAN

1.1. IDENTITAS

1.1.1. KLIEN

Nama : Tn. J Tgl. Masuk : 29-05-2021

RS
Umur : 26 Tahun Diagnosa : Peritonitis
Generalisata,
Ruptur
Holosisius,
Trauma tumpul
Abd. Cfr 1/3
Rad.D
Jenis Kelamin : Laki – laki No. M.R. : 36.45.62
Suku/Bangsa : Dayak/WNI
Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Tumbang Ingei
Kec. Handiwung
RT 04 RW 02
 1.1.2. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.H
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Tidak dikaji
Hubungan Keluarga : Orang tua
Alamat : Jl. Tumbang Ingei Kec. Handiwung RT 04 RW
02

II. RIWAYAT KEPERAWATAN [NURSING HISTORY]

2.1. Keluhan Utama :

Pasien mengatakan nyeri bagian perut, kelemahan anggota gerak dan tampak
gelisah.
2.2. Riwayat Penyakit :

2.2.1. Riwayat penyakit sebelumnya (upaya yang dilakukan dan terapi):

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma sejak masih SD tetapi
sudah sembuh,dan sekarang tidak pernah kambuh.

2.2.2. Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi):

P : Nyeri muncul secara tiba-tiba dibagian perut

Q : Nyeri terasa seperti tertekan
R : Nyeri terasa dibagian bagian perut
S : Skala 4 masih bisa dikontrol
T : Nyeri muncul secara hilang dan timbul

2.2.3. Riwayat kesehatan keluarga:

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan ataupun
penyakit yang diturunkan ke anak-anaknya.
Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi

Keterangan :
= Pasien

= Wanita

= Meninggal

= Laki- laki

......... = Tinggal Serumah

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

3.1.KEADAAN UMUM :
Pasien tampak gelisah, kesadaran composmentis,pasien tampak terbaring,
terpasang IV RL ditangan kiri, dan terpasang kateter.

3.2.TANDA-TANDA VITAL

S : 36, ˚C N : 78 x/mnt TD : 128/ mmHg

8 70

Axilla Teratur Lengan kiri

Rectal Tidak teratur Lengan kanan

Oral Kuat Berbaring

Lemah Duduk

RR : 18 x/mnt HR : 78 x/mnt

Normal Teratur
Cyanosis Tidak teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan:

3.3. BODY SYSTEMS

3.3.1. PERNAPASAN [B1: BREATHING]

a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi

Sekret Patent
Lain-lain: Tidak ada

b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan
Lain-lain: Tidak ada

c. Bentuk rongga dada

 Barrel chest (tong) Pigeon Chest Funnel Chest
Lain-lain: Tidak ada

d. Tipe pernapasan
Normal Orthopnea Chyne Stokes

Dyspnea Kusmaul

e. Bunyi napas
Vesikuler Ronchi Crecels

Wheezing Rales
Lokasi: .....................................
Keluhan lain:Tidak ada kelainan
Batuk, sejak : Tidak ada
Berdarah, sejak : Tidak ada
Sputum, sejak : Tidak ada

3.3.2. PENGINDRAAN
a. Mata
Penglihatan: Normal
Berkurang Kabur Ganda Buta
Gerakan bola mata: .........
Visus: VOD
VOS

Sklera: Normal Ikterus Merah/hifema

Konjungtiva: Merah muda Pucat/anemis

Kornea: Bening Keruh

Alat bantu:Tidak ada

Nyeri: Tidak ada

Keluhan lain: Tidak ada

b. Telinga
 Pendengaran: Normal Berkurang
Tinitus, sejak/saat: ..........

Otalgia, sejak/saat: ..........

Otorhae, sejak: .......... warna: ..........

Keseimbangan: Normal Terganggu, sejak ..........

Alat bantu dengar, sejak: ..........

Membran timpani: ..........

c. Penghidung
Bentuk: Simetris Asimetris
Lesi, lokasi:di kepalapasien

Patensi
Obstruksi, lokasi: ..........
Nyeri tekan sinus

Cavum nasal, warna .......... integritas: ..........

Septum nasal: Deviasi Perporasi Pendarahan

3.3.3. KARDIOVASKULER [B2: BLEEDING]

Nyeri dada: ..........

Pusing Palpitasi Clubbing Finger

Kram kaki Ictus cordis - Cafillary Refill Time:

Sakit kepala >2 detik

< 2 detik

Suara Jantung:
Normal
Ada kelainan, sebutkan: ..........

Edema: Tidak ada

Palpebra Ekstremitas atas Asites

 Anasarka Ekstremitas bawah Tidak ada
Grade: 0

3.3.4. PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
Compos mentis Sopor Apatis

Koma Somnolen Gelisah

b. GCS
E : 4 (Membuka mata dengan spontan)
V : 5 (Berorientasi dengan baik dan bercakap-cakap)

M : 6 (Dapat mengikuti perintah/ arahan dengan baik)

Total nilai: 15

Pupil: Isokor Anisokor

Midriasis Meiosis

Refleks cahaya: Kanan : Positif Negatif

Kiri : Positif Negatif

Vertigo Gelisah Kejang Tremor

Bingung Dysarthia Kesemutan

Pelo Aphasia

c. Penilaian fungsi syaraf kranial:

Syaraf kranial I : Tidak ada kelainan,pasien dapat membedakan bau
dengan baik
Syaraf kranial II : Tidak ada gangguan pada penglihatan pasien.

Syaraf kranial III : Mata tidak ada gangguan pada otot mata.
Syaraf kranial IV : Pergerakan bola mata tidak terganggu

Syaraf kranial V : Pergerakan mata tidak terganggu

Syaraf kranial VI : Pasien dapat merasakan nyeri tekan yang sama
 Syaraf kranial VII : Pasien dapat merasakan dan membedakan rasa asam ,
manis, pahit dan asin
Syaraf kranial VIII : Pasien dapat mendengar dengan baik, namun
mengalami gangguan keseimbangan.
Syaraf kranial IX : Tidak ada gangguan
Syaraf kranial X : Tidak ada gangguan

Syaraf kranial XI : Tidak ada gangguan

Syaraf kranial XII : Pasien mampu menggerakkan lidah dari kiri ke kanan
dan sebaliknya

d. Pemeriksaan sensorik dan motorik

Fungsi sensorik : Penciuman, pendengaran normal, dan
penglihatan Normal

Fungsi motoric : Dibantu oleh keluarga

e. Status refleks
Refleks tendon bagian dalam : Normal
Refleks patologis : Normal

3.3.5. PERKEMIHAN
1. Produksi urine : 1100 cc dalam 6 jam

2. Warna : Kuning

3. Bau : Khas

4. Pembedahan : Tidak adanya dilakukan pembedahan pada

saluran kemih

5. Masalah/keluhan : Tidak ada

Oliguria Menetes Cystotomi

Poliguria Nyeri Inkontinensia

Disuria Panas Nokturia

Terpasang kateter Sering Hematuria

Retensio
3.3.6. PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi : Gigi dan mulut tampak tidak bersih

2. Tenggorokan : Tidak ada kelainan

3. Abdomen : Tidak ada kelainan

4. Rectum/anus : Tidak ada kelainan

5. BAB : Pasien mengatakan tidak ada BAB

Konsistensi : -

5. Masalah/keluhan : Tidak ada

Muntah, sejak Malabsorbsi Konstipasi

Mual, sejak Diare Obstipasi

Feses berdarah, sejak Tidak terasa Wasir

Melena Haus Lendir

Sukar menelan Kolostomi

3.3.7. TULANG-OTOT-KULIT (MUSKULOSKELETAL-INTEGUMEN)

1. Tulang dan otot
a. Kekuatan : 5

b. Pergerakan : Spontan

c. Bentuk tulang : Normal

d. Masalah/keluhan : Tidak ada

Kemampuan Ekstremitas Ekstremitas Tulang

yang Dinilai Atas Bawah Belakang

Tidak ada kelainan Ada Ada 

Patah tulang

Peradangan

Perlukaan

Parese

Paralise

Hemiparese

2. Integumen

Kulit/Integumen Rambut Kuku

1. Warna Sawo Hitam Normal

2. Turgor Kering - Pucat

3. Kebersihan Kurang baik Kurang baik Kotor

4. Defisit Defisit
Masalah/keluhan Defisit perawatan
perawatan perawatan
3.3.7 REPRODUKSI

1. Laki-laki
a. Penis : Terpasang kateter
b. Scrotom : Normal
c. Testes : Normal
d. Lainnya, sebutkan : Tidak ada

3.3.8. POLA FUNGSI KESEHATAN

3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit :
Pasien mengatakan bahwa telah pasrah dengan penyakit yang diderita, pasien
serahkan semua didalam tangan Tuhan

3.3.9.2 Fungsi kesehatan

No. POLA FUNGSI

SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT
KESEHATAN

1. Nutrisi – metabolisme

a. Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

b. Nafsu makan Baik Menurun

c. Jenis makanan Nasi,lauk,sayur
Susu
d. Jenis minuman Kopi,teh,air putih
e. Jumlah makanan Susu,air putih
1 porsi
f. Jumlah minuman 6-7 gelas Susu 4x250 cc
g. Kebiasaan minum Ketika haus Air putih 6x 50cc
h. Kebiasan makan Pagi,siang,malam
Pagi,siang,malam
i. Berat badan
60 kg
j. Tinggi badan Pagi,siang,malam
160 cm
k. Diet khusus
Tidak ada 60 kg

160 kg cm
 Diet susu 4 x250 cc

Pola Aktivitas

a. Malam 7-8 jam 5-6 jam

b. Siang 4-5 jam 2-1 jam

c. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Mendengarkan musik

dan selalu berdoa

Keluhan :
Pasien mengeluh nyeri nyeri bagian perut, kelemahan anggota gerak dan tampak
gelisah dan kurangnya perawatan diri.

3.3.9.7 Kognitif :
Pasien merasa gelisah saat malam hari, karena hanya terbaring terus sepanjang
hari dikasur

3.3.9.4 Persepsi diri/ konsep diri :

Pasien mengatakan bahwa dia bersyukur berbadan gemuk karena senantiasa
hidupnya selalu beryukur dan hanya sedikit mengeluh

3.3.9.5 Peran/ berhubungan :

 Keluarga pasien sangat perduli dan mendukung untuk kesembuhan pasien
dengan memberikan semangat dan memperhatikan pasien

3.3.9.6 Koping Toleransi-Stress :

Keluarga pasien mengatakan jika pasien ada maslah selalu membicarakan
dengan keluarga

3.3.9.7 Nilai – Pola keyakinan :

Pasien mengatakan pasrah namun emosi sangat tenang, keluarga pasien

membantu pasien untuk yakin dan percaya akan sembuh

3.3.10. PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

Berkomunikasi
Bahasa sehari-hari : Dayak dan Bahasa indonesia

Berbicara
Normal Gagap Parau

Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Aphasia

Hubungan dengan keluarga : Sangat baik

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan : Sangat baik

Ekspresi afek dan emosi

Senang Sedih Marah

Takut Mudah tersinggung Gelisah

Menjalankan Ibadah :
Sebelum sakit pasien selalu menjalankan ibadah dan disaat sakit pasien selalu berdoa atas
kesembuhannya
3.3.11 DATA PENUNJANG ( Lab., Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll )
Hasil pemeriksaan ELEKTROLIT, Pada tanggal 30 Mei 2021

Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Pada Tanggal 31 Mei 2021

3.3.12 TERAPI& IMPLIKASI KEPERAWATAN
Inj. Paracetamol 3x1 g
Inj. Cefriaxone 2 x1 gr(H4)
Inj. OMZ 2x40 mg
Inj. Kalney 3 x 500 mg
Inj. Antrain 3 x 1 gr
RL+ Tramadol 2000 ml/24 j

Palangka Raya, Juni 2021

Tanda Tangan Mahasiswa,

(...................................................)
 Inisial Pasien : Tn. J
No. Reg. : 36.45.62

ANALISA DATA
Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Kemungkinan
( Subjektif dan Objektif ) Penyebab
Kamis, DS : Nyeri akut Agen pencedera fisik(post
03/06/2021 - Pasien mengeluh nyeri bagian (SDKI : D.0077,Hal.172) operasi)
08.00 WIB perutnya
P : Nyeri muncul
secara tiba-tiba dibagian
perut
Q : Nyeri terasa seperti
tertekan
R : Nyeri terasa
dibagian bagian perut
S : Skala 4 masih bisa
dikontrol
T : Nyeri muncul
secara hilang dan timbul
 DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak gelisah
- TTV
 S : 36.8 C
 N : 78 x/menit
 RR: 18 x/menit
 TD: 128/70
mmHg

Kamis, DS : Defisit perawatan diri Kelemahan

03/06/2021 - Tidak dikaji (SDKI :D.0109,Hal.240)
08.00 WIB DO :
- Bibir pasien tampak kering
dan kotor
- Pasien tidak mampu bangun
dari tempat tidur karena
kondisi tubuh yang tidak
stabil
- Pasien terpasang alat-alat
monitor tubuh
- Gigi klien tampak kotor
- Pasien tidak mampu
mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke tolilet
Kamis, DS : Gangguan mobilitas fisik Kekauan sendi
03/06/2021 - Pasien enggan melakukan (SDKI :D.0054,Hal.124)
08.00 WIB pergerakan
- Pasien merasa cemas saat
bergerak
DO :
- Pasien tampak terbatas untuk
melalukan pergerakan
- Pasien tampak fisik lemah
- Pasien tampak mengalami
sendi kaku
 Inisial Pasien : Tn. J
No. Reg. : 36.45.62

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik(post operasi)
2. Defisit perawatan diri b.d Kelemahan
3. Gangguan mobilitas fisik b.d Kekauan sendi
 Inisial Pasien : Tn.J
No. Reg. : 36.45.62

RENCANA KEPERAWATAN
N Tanggal/J Nomor Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
o am Diagnosa
Keperawatan
1. Kamis, (SDKI : (SLKI : L.08066) (SIKI : I.08243, Hal.251) - Untuk
03/06/2021 D.0077,Hal.17 Luaran Utama : Intervensi Utama : mengetahui
08.00 WIB 2) Tingkat Nyeri Pemberian Analgesik lokasi,karakteri
Setelah dilakukan stik nyeri yang
tindakan keperawatan Observasi diderita pasien
selama 1 x 4 jam - Identifiksasi karakter nyeri - Untuk
maka tingkat nyeri (mis,pencetus,pereda,kualitas,lokasi,intensitas,fr mengetahui
menurun dengan ekuensi,durasi ada/tidaknya
kriteria hasil : - Identifikasi riwayat alergi obat alergi obat
- Keluhan nyeri Terapeutik - Pendekatan
menurun dengan secara
- Lakukan komunikasi terapeutik dan bina
skor 5 hubungan saling percaya terapeutik dapat
- Gelisah meningkatkan
menurun dengan komunikasi
skor 5 yang baik
 - Frekuensi nadi antara pasien
membaik dan perawat
dengan skor 5 - Agar dapat
- Tekanan darah mengurangi
membaik rasa nyeri
dengan skor 5 Edukasi - Mempermudah
- Pola tidur - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat pemilihan obat
membaik analgesic yang
Kolaborasi
dengan skor 5 tepat agar
- Pemberian analgesic mempercepat
pemulihan
pasien

2. Kamis, (SDKI (SLKI : (SIKI : I.11348, Hal.36) - Memonitor

tingkat
03/06/2021 :D.0109,Hal.2 L.11103,Hal.81) Intervensi Utama :
kemandirian
08.00 WIB 40) Luaran Utama: Dukungan Perawatan Diri - Mengidentifikas
i kebutuhan alat
Perawatan Diri Observasi
bantu
Setelah dilakukan - Monitor tingkat kemandirian kebersihan diri,
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan berpakaian,
Tindakan diri, berpakaian, berhias, dan makan berhias, dan
makan
Keperawatan selama
Terapeutik
1x 4jam maka - Menyediakan
- Sediakan lingkungan yang terapeutik
lingkungan
perawatan diri - Siapkan keperluan pribadi
yang terapeutik
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri
membaik dengan - Menyiapkan
sampai mandiri
keperluan
kriteria hasil :
pribadi
- Kemampuan - Mendampingi
dalam
mandi
melakukan
meningkat perawatan diri
sampai mandiri
dengan skor 5
- Kemampuan Edukasi
mengenakan - Anjurkan melakukan perawatan diri secara
- Menganjurkan
pakaian konsisten sesuai kemampuan
melakukan
meningkat
perawatan diri
dengan skor 5
secara konsisten
- Kemampuan ke
sesuai
toilet
kemampuan
BAB/BAK
meningkat
dengan skor 5
- Mempertahanka
 n kebersihan
mulut
meningkat
dengan skor 5

3. Kamis, (SDKI (SLKI : (SIKI : I.05173, Hal.30) - Untuk

03/06/2021 :D.0054,Hal.1 L.05042,Hal.65) Intervensi Utama : mengetahui
09.00 WIB 24) Luaran Utama: Dukungan Mobilisasi adanya nyeri
Mobilitas Fisik Observasi atau keluhan
Setelah dilakukan - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik fisik lainnya
Tindakan lainnya - Untuk
Keperawatan selama - Identifikasi toleransi fisik melakukan mengetahui
1x 4 jam maka pergerakkan toleransi fisik
meningkat dengan Terapeutik dalam
kriteria hasil : - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu melakukan
- Pergerakan pergerakkan
ekstremitas - Tujuannya agar
meningkat mempermudah
dengan skor 5 pasien untuk
- Kekuatan otot melakukan
 meningkat aktivitas
dengan skor 5 pergerakkan
- Rentang gerak dengan alat
(ROM) bantu yang
meningkat sudah
dengan skor 5 disediakan
- Kecemasan Edukasi
menurun dengan - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi - Agar pasien
skor 5 - Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dapat
- Kaku sendi dilakukan (mis,duduk ditempat tidur,duduk memahami
menurun dengan disisi tempat tidur,pindah dari tempat tidur bagaimana
skor 5 kekursi) prosedur
- Kelemahan fisik mobilisasi
menurun dengan
skor 5 - Agar pasien
dapat
melakukan
dengan sendiri
dan diawasi
oleh keluarga
 Inisial Pasien : Tn. J
No. Reg. : 36.45.62

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No Tanggal /Jam Nomor Diagnosa Pelaksanaan/Tindakan Evaluasi Tindakan/Respon Pasien Paraf / Nama
Keperawatan Keperawatan Perawat,mhs
1. Kamis, (SDKI : 1. Memperkenalkan S:
03/06/2021 D.0077,Hal.172) diri sebagai perawat - Pasien masih mengeluh nyeri
kepada klien dan
08.00 WIB keluarga klien bagian perut
P : Nyeri muncul
2. Melakukan secara tiba-tiba dibagian
manajemen hygiene:
mencuci tangan dan perut
menggunakan APD Q : Nyeri terasa seperti
tertekan
R : Nyeri terasa
3. Mengobservasi TTV
dibagian bagian perut
4. Mengdentifikasi S : Skala 4 masih bisa
lokasi, karakteristik ,
durasi,frekuensi,kual dikontrol
itas, intensitas nyeri. T : Nyeri muncul
secara hilang dan timbul
5. Mengdentifikasi
factor yang
memperberat dan O:
memperingankan
- Pasien tampak gelisah
nyeri. Melakukan
 kolaborasi - Pasien tampak lemah
pemberian analgesic
kesadaran composmentis
- TTV
 S : 36.8 C
 N : 78 x/menit
 RR: 18 x/menit
 TD: 128/70
mmHg

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Mengedukasi keluarga pasien
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
- Kaji dan Monitoring TTV
- Lanjutkan kolaborasi dalam
pemberian analgesic

2. Kamis, (SDKI 1. Menyediakan S :

03/06/2021 :D.0109,Hal.240) Lingkungan yang - Pasien mengatakan senang
08.00 WIB aman dan privasi saat ingin dilakukan
2. Menyiapkan perawatan diri
keperluan O:

pribadi(mis, - Pasien tampak lebih segar dan

parfum,sikat gigi tidak ada bau badan

 ,dan sabun). - Gigi tampak bersih
3. Membantu pasien A : Masalah teratasi sebagian
mandi P : Lanjutkan Intrevensi
4. Menjadwalkan - Membantu pasien mandi
rutinitas perawatan - Menjadwalkan rutinitas
diri perawatan diri
3. Jumat , (SDKI 1. Memberikan salam S :
04/06/2021 :D.0054,Hal.124) terapeutik dan - Pasien mengatakan bahwa
16.00 WIB memperkenalkan diri ektremitas bawah dan
2. Melakukan ekstremitas atas sebelah
hubungan saling kanan sulit digerakkan dan
percaya antara klien terasa berat
dan perawat O:

3. Menilai kemampuan - Ektremitas atas dan

klien dengan skala 0 ekstremitas bawah sebelah

-4 untuk mengetahui kanan terlihat sulit

pergerakan klien. digerakkan

4. Mengkaji kekuatan - Tingkat kemampuan aktivitas

otot/kemampuan pasien berada pada tingkat 3

fungsional mobilitas yaitu memerlukan bantuan,

sendi dengan pengawasan, dan peralatan

 menggunakan skala A : Masalah belum teratasi
kekuatan otot 0-5 P : Lanjutkan Intervensi
5. Melatih ROM - Menilai kemampuan pasien
dengan pasif untuk bergerak dengan skala
0-4
- Mengajarkan pasien/keluarga
latihan ROM pasif untuk
mempertahankan dan
meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot
 Inisial Pasien : Tn. J
No. Reg. : 36.45.62

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Jam Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf/nama Perawat,mhs

(S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R)
Jumat, Nyeri akut S:
04/06/2021 (SDKI : D.0077,Hal.172) - Pasien masih mengeluh nyeri bagian perut

16.15 WIB P : Nyeri muncul secara tiba-tiba

dibagian perut
Q : Nyeri terasa seperti tertekan
R : Nyeri terasa dibagian bagian
perut
S : Skala 4 masih bisa dikontrol
T : Nyeri muncul secara hilang
dan timbul

O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lemah kesadaran
composmentis
- TTV
  S : 36.7 C
 N : 80 x/menit
 RR: 20 x/menit
 TD: 130/80 mmHg

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Mengedukasi keluarga pasien
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
- Kaji dan Monitoring TTV
- Lanjutkan kolaborasi dalam pemberian
analgesic

Jumat, Defisit perawatan diri S :

04/06/2021 (SDKI :D.0109,Hal.240) - Pasien mengatakan senang saat ingin
17.15 WIB dilakukan perawatan diri
O:
- Pasien tampak lebih segar dan tidak
ada bau badan
- Gigi tampak bersih
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
- Pasien pindah ruangan ke dahlia
Jumat, Gangguan mobilitas fisik S:
04/06/2021 (SDKI :D.0054,Hal.124) - Pasien mengatakan bahwa ektremitas
17.15 WIB bawah dan ekstremitas atas sebelah
kanan sulit digerakkan dan terasa
berat
O:
- Ektremitas atas dan ekstremitas bawah
sebelah kanan terlihat sulit digerakkan
- Tingkat kemampuan aktivitas pasien
berada pada tingkat 3 yaitu
memerlukan bantuan, pengawasan,
dan peralatan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan
- Pasien pindah ruangan ke dahlia
 Inisial Pasien : Tn. J
No. Reg. : 36.45.62

DISCHARGE PLANNING
- Mengedukasikan keluarga pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam
- Mengajarkan pasien/keluarga latihan ROM
- Ajarkan pasien untuk melakukan perawatan diri dengan mandiri dan dibantu oleh
pihak keluarga
- Mengajarkan mobilisasi pada keluarga
- Memberikan edukasi diet
- Pasien tidak dipulangkan,melainkan dipindahkan keruangan dahlia