ASUHAN KEPERAWATAN

“THALASEMIA” PADA TN.R DI RUANG IGD

RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun Oleh :

KHAIRUNISA

PO.62.20.1.19.097

PROGRAM STUDI DIII-KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA 2021/2022

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Primary Surveys
No.registrasi medis Tanggal MRS : Tgl lahir Usia Jenis kelamin
33.xx.xx 1 Juni 2021 17 / 07 /2019 1 Tahun ☐Pria Wanita

Nama : An.R Agama

 Islam Kristen  Katolik Hindu 
Alamat Budha
Tangkiling
 Lainnya ...............................................
Waktu kedatangan : Klasifikasi Kasus Tipe kedatangan :
08.56 WIB ☐Trauma     Non Trauma ☐ambulans ☐polisi sendiri ☐kendaraan umum
Waktu Diperiksa :
08.56 WIB Dx Medis :  lain2:
Thalassemia + anemia ..........................................................................
......
Kecelakaan : Tempat & waktu kecelakaan : (bukan Kondisi Diantar oleh:
 ya kecelakaan) kedatangan  keluarga  polisi
sadar  datang sendiri  lain2
 tidak ☐rangsang :(orang tua kandung).
verbal

 rangsang nyeri

 tidak sadar

Informasi diperoleh dari : ☐pasien keluarga, nama : Ny.D  orang lain , nama : ________________
TRIAGE jam :
Kategori Triage : Riwayat kesehatan :
☐P1       P2           ☐P3 Pasien datang ke IGD pada 1 juni 2021 pukul
08.56, Ibu pasien mengatakan memiliki riwayat
☐Merah Kuning ☐Hijau ☐Hitam
Thalassemia.
Keluhan utama : Ibu pasien mengatakan anaknya tampak pucat dan
nafsu makan menurun

Riwayat penyakit keluarga :

Kelurarga pasien memiliki riwayat penyakit
thalassemia

Pemeriksaan tanda-tanda vital :

Jam TD HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 (%) Temp. TB : 74 Cm
BB : 9,2 Kg
08.56 - 168 29 100 36,7
AIRWAY CIRCULATION
paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi ada  tidak

Tindakan : Kualitas  regular  irregular kuat  lemah

BREATHING/pernafasan Suara nafas :
☒ada ☐tidak Jelas/bersih CRT < 2 dtk ☐> 2 dtk
normal ☐lambat ka/ki
☐retraksi ☐dangkal Ronchi Kulit  normal  lembab  jaundice
☐cepat ☐batuk ☒ ka/ ☒ ki
☐dalam ☐stridor Wheeze kering/hangat  panas  dingin  pucat
☒ ka/ ☒ ki
Tindakan : Tidak ada Creckels  mottled  sianosis
☒ ka/ ☒ ki
Absent Membrane mukosa kering ☐lembab
☒ ka/ ☒ ki
Perkiraan kehilangan cairan : 250 ml
Output urin : 250 ml

Tindakan : Pemasangan Infus di tangan bagian

kiri

DISABILITY
GCS :
Fraktur  : Tidak ada     ada    E: 4 (membuka mata dengan sontan)
Lokasi V : 5 (berorientasi dengan baik dan bercakap)
M : 6 (dapat mengikuti arahan dengan baik)
Paralisis : tidak ada     ada
Lokasi : ............................................................... total 15 (Compos mentis)

Secondary Surveys
Nyeri : ☐ada tidak Jantung
Penyebab/pemulihan : skala nyeri : Nyeri dada sekarang ☐ya
Menyebar ke : tidak
☐menyebar tidak
menyebar
Kualitas : waktu nyeri :  pelan ☐tiba-tiba
☐tajam ☐tumpul  pernah nyeri seperti ini sebelumnya Denyut jantung regular
☐kram ☐diremas ☐lama  singkat ☐irregular
☐terbakar ☐tertusuk Edema ☐ya tidak
☐tertekan ☐kolik Lokasi :
☐hilang timbul ☐menetap
 Lain-lain :
Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 4) mata (1-4) Bicara : normal  cadel  afasia
Ukuran 2 ka/ 2 ki konstriksi 2 ka/ 2 ki (5) verbal (1-5)
Dilatasi 2 ka/ 2 ki (6) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
lembut  kaku ☐distended  injury bisa menggerakkan semua normal
 guarding  bruising  benda menancap  ekstimitas ☐kesulitan BAK
normal  deformitas ☐disuria
Bising usus : ada  tidak  edema ☐hematuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  laserasi ☐inkontinensia
 RUQ  RLQ  LUQ LLQ  abrasi ☐urgency
Lain-lain :  lain-lain: ☐tidak mampu BAK

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Ginekologi Nutrisi

normal ☐Gravid ☐abortus baik (tidak ada penurunan
☐nyeri ___ka/___ki BB)
☐drainase ___ka/___ki Perdarahan pervagina ☐ya ☐obesitas
☐tinnitus ___ka/___ki tidak ☐kurus
Lain-lain : Vaginal discharge ☐ya ☐penurunan progresif 10kg
tidak dalam 1bln
Kontrasepsi : Tidak ada ☐peningkata progresif 10kg
Fungsi penglihatan Menstruasi terakhir : dalam 1bln
normal Lain-lain :
☐kabur
Lain-lain : Situasi kehidupan Hambatan belajar
☐hidup sendiri Mampu belajar ☐ya
Deficit kronis bersama keluarga tidak
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki ☐bersama teman  tidak stabil
 tuli  paralisis  mastectomy ☐rumah perawatan/jompo  emosional
Lain-lain: Tidak ada ☐homeless  kognitif
 pendengaran bicara
 bahasa
Diagram kode diagram
A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi,
perubahan warna)

Pemeriksaan diagnostic Interpretasi Pemeriksaan Diagnostik

jam : 09.00 WIB - Glukosa-Sewaktu 109 mg/dl (Nilai Normal <200)
☐darah lengkap
☐tidak ada - WBC 10.72 * [10ˆ3/uL]
☐BUN - RBC 2.91 - [1ɵˆ6/uL]
☐enzim jantung - HBG 7.9 - [g/dl]
☐elektrolit - HCT 24.4 - [%]
glukosa
- MCV 83.8 - [fL]
☐tes fungsi hati
- MCH 27.1 [PG]
☐gas darah arteri
☐alcohol dalam darah - MCHC 32.4 + [G/dl]
☐HIV serologi - PLT 239 [10ˆ3/uL]
☐EKG - RDW-SD 42.8 [fL]
☐monitor jantung - RDW-CV 13.9 + [%]
☐oksmetri nadi - PDW 11.ɵ [fL]
☐urinalisis - MPV 11.ɵ [fL]
☐tes kehamilan - P-LCR 3ɵ.6 [%]
☐USG - PCT ɵ.26 [%]
☐X Ray
☐MRI - NEUT% 35.2 * [%]
☐CT scan - LYMPH% 54.8 * [%]
- MONO% 5.1 * [%]
- EO% 3.8 * [%]
- BASO% 1.1 * [%]
- IG% 1.3 * [%]
MEDIKASI RESUME PROSEDUR
Infus D5% 1/4ns mikro 30 tpm ☐orofaringeal airway ☐terapi nasogastrik
-Resusitasi cairan dan terapi (IV) ☐nasofaringeal airway ☐kateter urin
☐intubasi ETT ☐kateter vena sentral (CVP)
☐terapi oksigen ☐perawatn Ob/Gyn
☐terapi nebulizer ☐perawatan orthopedik
☐CPR ☐terapi trombolitik
☒IV fluid ☐perawatan luka
☐DC shock lain-lain :

ANALISA DATA
 Tgl/Ja
No Data Fokus Etiologi Masalah
m

1. 1 Juni Ds : Penurunan Perfusi Perifer Tidak

2021 - Ibu pasien mengatakan Konsentrasi Efektif
(14.05 pasien terlihat pucat dan Hemoglobin
lemah
WIB)

Do :

- Pasien tampak pucat

- Pasien tampak lemah
- Nadi : 168 x/menit
- Hb : 7,9 10,5-18
- SPO2 : 100%
- Posisi : semifowler
- Bb : 18kg
- Tb :51cm
- Konjungtiva tampak
pucat
- Ttv :
-TD : 90/105 mmHg
-N : 80x/menit
-T : 36,7 c
RR : 20x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

1. 1 Juni Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Penurunan
2021 Efektif konsentrasi Hemoglobin d.d warna kulit
pucat dan lemah

RENCANA KEPERAWATAN

N Tgl/Jam Rencana Intervensi

O

1. 1 Juni (SIKI : I.06195, Hlm 218)

2021
Intervensi Utama :
(08.46) Manajemen Sensasi Perifer

Observasi
 - Identifikasi penyebab perubahan sensasi
- Identifikasi penggunaan alat pengikat, protesis, sepatu dan pakaian
- Periksa perbedaan sensasi panas dan dingin
- Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
- Monitor terjadinya paresthesia, jika perlu
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena

Terapeutik

- Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu

panas dan dingin)

Edukasi

- Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air

- Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
- Anjurkan memakai sepatu lembut.

Kaloborasi

- Kaloborasi pemberian analgesic, jika perlu

- Kaloborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/Ja Implementasi Evaluasi Ttd/Nama

m

1. 1 Juni - Memonitor Tanda- S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih

2021 tanda Vital pasien tampak pucat dan lemah
- Mengukur BB
(09.10 O : Dibuktikan dengan pasien tampak
pasien lemah, pucat dan Tanda-tanda Vital Pasien :
WIB)
- Menghitung intake Nadi = 168 x/menit
dan output cairan
RR = 29 x/menit
pasien
A : Masalah belum teratasi
- Menganjurkan
makan makanan P : Lanjutkan Intevensi
yang kaya akan
- Monitor perubahan kulit
serat untuk
- Monitor adanya tromboflebitis dan
mencegah
 konstipasi tromboemboli vena
- Hindari pemakaian benda-benda yang
berlebihan suhunya (terlalu panas dan
dingin)
- Anjurkan penggunaan thermometer
untuk menguji suhu air.

Jam keluar IGD : 10.00 WIB

Tindak lanjut :

 KRS  MRS  pulang paksa  meninggal  operasi pindah ke ruang flamboyan  lain-
lain…………………….

Mahasiswa Pembimbing Klinik

( ) ( )