Lampiran 2.

Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan : Rumah/KKP/Fasyankes/RS/Lainnya ………………………………

Kab/Kota : ………………………………
Nama Kasus Konfirmasi (hanya diisi untuk pematauan kontak erat) : ………………………………
No. ID Petugas : ………………………………

Hasil
Tgl Pemeriksaa
Tanggal dan hasil Jenis
kontak n Penunjang
pemantauan *) spesimen Ket (diisi
terakh (jika
No. & tgl upaya
Nama J Um ir (diisi berubah
Telfon Pengambil yang
K ur untuk status)
an (jika dilakuka
kontak
berubah n,
erat)
status) tempat
rujukan
kasus,
dll)
Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dst. (darah, Ro’
. sputum)
*) Isikan: Tgl dan hasill pemantauan
X = sehat; D = Demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta
ditembuskan ke PHEOC