FORM PENGKAJIAN PALIATIF

A. Identitas Pasien
Nama (Inisial) :
TTL :
Umur :
Keluhan Utama:
Riwayat penyakit sekarang:

Keluhan yang menyertai:

Riwayat penyakit sebelumnya:

Tekanan Darah:
Nadi :
Suhu :
Keadaan umum:

B. Pengkajian Palliative
1. Domain 1 Kondisi Kesehatan Fisik
a. Pengkajian Nyeri
Anamnesa:

Pain Scale
Tandai area nyeri pada diagram dibawah ini

0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang

1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat

Skor:_______
Faktor pemicu/yang memperberat :

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri:

b. Pengkajian Fatigue

Selama seminggu terakhir, saya Sangat tidak setuju –

No
merasa bahwa… Sangat Setuju
1 Motivasi saya lebih rendah saat saya
1 2 3 4 5 6 7
lelah
2 Gerak badan membuat saya lelah 1 2 3 4 5 6 7
3 Saya mudah lelah 1 2 3 4 5 6 7
4 Kelelahan mempengaruhi fungsi fisik
1 2 3 4 5 6 7
saya
5 Kelelahan sering menyebabkan masalah
1 2 3 4 5 6 7
bagi saya
6 Kelelahan saya menghambat fungsi fisik
1 2 3 4 5 6 7
saya terus menerus
7 Kelelahan mengganggu pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7
tugas dan tanggung jawab tertentu
8 Kelelahan merupakan salah satu dari tiga
gejala yang paling membuat saya tidak 1 2 3 4 5 6 7
bisa melakukan apa-apa
9 Kelelahan mengganggu pekerjaan,
1 2 3 4 5 6 7
keluarga, atau kehidupan sosial saya
Total Skor
Rata-rata
 Ket:
1) Skala yang digunakan adalah skala Likert dengan skala 1 (sangat tidak
setuju) hingga 7 (sangat setuju)
2) Nilai rata-rata lebih dari 4 menunjukan kelelahan berat

c. Skrining Nutrisi (Nutrition Risk Score)

Keterangan skor :
0-3: Tidak No Variabel Sko Pengertian
berisiko r
malnutrisi
1 Nafsu 0 Nafsu makan baik
makan 2 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½
porsi
3 Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
2 Kemampua 0 Tidak ada kesulitan makan, tidak diare/ muntah
n untuk 1 Ada masalah makan, sering muntah, diare ringan
makan 2 Butuh bantuan untuk makan, muntah sedang atau
diare > 2x sehari
3 Tidak dapat makan secara oral, disfagia, muntah
berat atau diare > 2x sehari
3 Factor 0 Tidak ada
stress 1 Pembedahan ringan atau infeksi
2 Penyakit kron, bedah mayor, inflammatory
bowel disease atau penyakit gastrointestinal
3 Patah tulang, luka bakar, sepsis berat, penyakit
malignancy
4 Persentil 0 BB/TB sesuai standar
berat badan 1 90-99% BB/TB
2 80-89% BB/TB
3 < 79% BB/TB
Skor
4-5: Berisiko sedang
> 6: Menunjukkan risiko tinggi
d. Assesment Fungsional

N FUNGSI KETERANGAN SK NO FUNGSI KETERAN SKO

O OR GAN R
1 Mengontrol Inkontinen/tidak 0 6 Berpindah Tidak mampu 0
BAB teratur (perlu tempat dari
enema) tidur ke
Kadang-kadang 1 duduk Perlu banyak 1
inkontinen (1x bantuan
seminggu) untuk bisa
duduk (2
orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan 2
 minimal 1
orang
2 Mengontrol Inkontinen atau 0 Mandiri 3
BAK pakai kateter dan
tak terkontrol
Kadang-kadang 1 7 Mobilisasi/ Tidak mampu 0
inkontinen (max berjalan
1x24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan 1
dengan kursi
roda
3 Membersihkan Butuhpertolongan 0 Berjalandeng 2
diri( lap muka, orang lain an bantuan
sisir rambut, satu
sikat gigi) Mandiri 1 Mandiri 3
4 Penggunaan Tergantung 0 8 Berpakaian Tergantung 0
toilet, pegi ke pertolongan orang (Memakai orang lain
dalamdari WC lain baju
(melepas, Perlu pertolongan 1 Sebagian 1
memakai pada beberapa dibantu
celana, aktivitasterapi, ( mis:
menyeka, dapat mengancing
menyiram) mengerjakan baju)
sendiri beberapa Mandiri 2
aktivitas yang lain
Mandiri 2 9 Naik-turun Tidak mampu 0
5 Makan Tidak mampu 0 tangga Butuh 1
pertolongan
Perlu seseorang 1 Mandiri 2
menolong
memotong
makanan
Mandiri 2 10 Mandi Tergantung 0
orang lain
Mandiri 1
TOTAL:.....................

Kesimpulan skor :
( ) Mandiri 20 ( ) Ketergantungan ringan 12-19 ( ) Ketergantugan sedang 9-11 ( )
Ketergantungan berat 5-8 ( ) Ketergantungan total 0-4

e. Riwayat Pengobaan yang dikonsumsi

Nama Obat Dosis Rute Fungsi
 f. Riwayat keluhan (ESAS-R, 2010)
Skor
Tidak ada Nyeri 1 Sangat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 Nyeri
Tidak Sangat
1
kelelahan/kurangnya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Lelah
0
energi
Tidak merasa 1 Sangat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
mengantuk 0 Mengantuk
Tidak Mual 1 Sangat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 mual
Tidak ada Penurunan
penurunan nafsu 1 nafsu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
makan 0 makan
berat
Tidak sesak napas 1 Sangat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 sesak napas
Tidak Sangat
1
depresi/merasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 depresi
0
sedih
Tidak cemas 1 Ksangat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 cemas
Kondisi Kesehatan Kondisi
1
secara keseluruhan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 kesehatan
0
yang terbaik buruk
TOTAL

2. Domain 2 Kondisi Sosial dan Pekerjaan

a. Dukungan Keluarga
Siapa yang tinggal bersama anda? Adakah anak/orang lain yang masih
tergantung pada anda? Adakah pikiran lain mengenai hubungan dalam
keluarga?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………
b. Dukungan emosional dan sosial
Apakah anda memiliki dukungan dari pihak lain? Keluarga besar, teman,
tetangga? Apakah adna memerlukan dukungan dari pihak lain?
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
c. Kondisi Praktikal
Apakah ada kesulitan dalam bergerak, melakukan pekerjaan? Apakah ada
pikiran lain mengenai siapa yang merawat untuk hari ke depan, finansial?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………
d. Harapan pasien
Apa harapan anda mengenai perawatan? Tempat untuk perawatan? Rumah
sakit, rumah atau tempat lain?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

3. Domain 3 Kondisi Psikologis

a. Kondisi pikiran dan suasana hati (Mood).
Apakah dalam bulan terakhir anda merasakan putus asa atau merasa tidak
berdaya atau kehilangan minat? Apakah anda merasa depresi? Apakah anda
merasa tegang atau cemas? Apakah anda pernah mengalami serangan panik?
Apakah ada hal spesifik yang anda harapkan?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
 b. Penyesuaian terhadap sakit
Apa pemahaman anda terhadap sakit saat ini? Gali dengan hati-hati ekspektasi
pasien.
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
c. Sumber-sumber dan hal lain yang menguatkan
Apakah sumber dukungan anda? Misalnya : orang-orang, hobi, iman dan
kepercayaan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
d. Total pain (Nyeri multidimensi yang tidak terkontrol)
Adakah masalah psikologis, sosial, spiritual yang dialami yang berkontribusi
terhadap gejala (nyeri/mual/sakit kepala/ gejala lain) yang dialami?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………
e. Sakit sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada keluarga) :
Adakah risiko stress psikologikal dan riwayat masalah kesehatan mental?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………

4. Domain 4 Kondisi Spiritual (Gunakan format HOPE)

 H (Sources of hope/sumber dari harapan)
 Apa yang memberi anda harapan (atau kekuatan, nyaman dan damai) pada saat
sakit?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………
 O (Organised religion/Organisasi agama)
Apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayaan? Dalam hal apa
dan bagaimana hal tersebut mendukung anda?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………
 P (Personal spirituality & practices/tindakan spiritualitas pribadi)
Bagian apa dalam kepercayaan spiritual anda yang paling bermakna secara
pribadi?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………
 E (Effect on medical care and end of life issues/efek dari perawatan dan
isu akhir kehidupan)
Dari hal yang anda sebutkan tadi, apa yang anda harapkan dari kami sebagai
tim kesehatan untuk memfasilitasi kebutuhan anda dalam beberapa hari ke
depan ini? Bahan minggu atau bulan ke depan?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………
 Form Transkrip Wawancara
(DUKUNGAN KELUARGA)

No Pertanyaan Jawaban
Bagaimana pengalaman saudara/I mengenai dukungan keluarga

terhadap penyakit yang sedang dialami?

 BAB III
TINJAUAN KASUS
(Kasus KMB III / HIV-AIDS)

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan : TIDAK DITULIS lain-lain
Pekerjaan :
Status marital :
Tanggal, jam pengkajian :
Tanggal, jam masuk :
Diagnosa Medis :
Alamat :

2) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
2) Keluhan utama
3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
4) Keluhan yang menyertai
5) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah didapat

b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Riwayat penyakit atau rawat inap sebelumnya
2) Riwayat alergi
3) Riwayat operasi, jika riwayat operasi sudah dimasukkan pada bagian (1) maka tidak
perlu ditulis kembali
4) Riwayat transfusi
5) Riwayat pengobatan
c) Riwayat Penyakit Keluarga

c. Data Biologis
1. Penampilan umum: Keadaan umum tampak sakit ..........., kesadaran compos mentis, gelisah,
rambut tidak tersisir rapi, dahi berkerut, tangan memegang dahi/kepala, terpasang
oksigen ......., infus di lengan ......, NGT, foley kateter, urine bag terisi urine warna..... dan lain-
lain.
2. Tanda–tanda vital :
Tekanan darah .......mmHg di lengan …… Suhu........oC per axilla, Nadi …x/menit
(frekuensi, keteraturan, lokasi arteri, denyutan) Pernapasan (frekuensi, keteraturan, jenis
pernapasan)
Nyeri (lokasi, skala nyeri). Contoh penulisan skala nyeri: 5/10
3. Tinggi badan
Berat badan
IMT ......................... (klien dalam kategori ...........................)
 4. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Sistem Tubuh
a) Sistem Kardiovaskuler
1) Anamnesa:
2) Pemeriksaan fisik:
(a) Inspeksi:
(b) Palpasi:
(c) Perkusi:
(d) Auskultasi:
3) Masalah keperawatan:
b) Sistem Pernapasan
c) Sistem Pencernaan
d) Sistem Endokrin
e) Sistem Perkemihan
f) Sistem Persarafan
g) Sistem Persepsi Sensori
h) Sistem Muskuloskeletal
i) Sistem Integumen
j) Sistem Imun-Hematologi

d. Data Psikologis
1. Status emosi
2. Konsep diri (gambaran diri, harga diri, ideal diri, identitas diri, peran)
3. Gaya komunikasi (kejelasan artikulasi, intonasi, cepat lambatnya)
4. Pola interaksi
5. Pola mengatasi masalah

e. Data Sosio-Spiritual
1. Hubungan sosial
2. Kultur yang diikuti
3. Gaya hidup
4. Kegiatan agama dan relasi dengan Tuhan

f. Pengetahuan/Persepsi Klien terhadap Penyakitnya

Pandangan atau pemahaman atau sejauhmana PENGETAHUAN klien dan atau keluarganya
terhadap penyakit yang diderita. BUKAN PERSEPSI MENGENAI SAKIT ATAU PENYAKIT
(contoh yang BUKAN: sakit yang diderita sebagai cobaan, hukuman dari Tuhan)

g. Data Penunjang
1. Laboratorium (seperti darah, urine, feses, sputum, analisa spesimen lain; sertakan tanggal
pemeriksaan)
2. Radiologi (seperti Rontgen, USG, CT-Scan, MRI; sertakan tanggal pemeriksaan)
3. Terapi (oral dan parenteral/injeksi). Deskripsikan golongan obat, dosis untuk klien, indikasi
bagi klien, kontra indikasi, efek samping, mekanisme kerja obat
4. Diit
5. Acara infus
6. Mobilisasi (bedrest, duduk, jalan)

2. Pengelompokkan Data (data subyektif dan data obyektif)

3. Analisa Data: dibuat dalam bentuk 3 kolom (data, etiologi dan masalah)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. …
2. …
3. …
4. dst.

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TGL
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KH:
 Penurunan curah jantung b.d
gangguan jintraktilitas jantung

DO:

DS:

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL JAM NO.DK IMPLEMENTASI NAMA & TTD
08.00 I, III Mengobservasi Ku pasien, pasien tampak sakit
sedang kesadaran CM terpasng infus 30 tt/mnt,
pasien mengeluh sesak

08.30 I, II Melakukan pemeriksaan ttv, TD: 110/70 Nadi

80x/m, RR 20x/m, Spo2 98%, pasien tampak
tenang

Respon dan Hasul

Tindakan keperawatan yang dilaksanakan

sesuai DK disertai respon atau hasil dari
tindakan

E. EVALUASI KEPERAWATAN
TGL NO. DK SOAP NAMA & TTD
15/05/21 I S:
O:
A:
P:

SOAP dilakukan tiap hari

II S:
O:
A:
P:

SOAP dilakukan tiap hari

16/05/21 I S:
O:
A:
P:

SOAP dilakukan tiap hari

II S:
O:
A:
P:

SOAP dilakukan tiap hari