SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS

Jl. Parahyangan Kavling 8 Blok B No.1, Kota Baru Parahyangan,

Padalarang, Bandung Barat 40558
Telp. 022-6803961, Fax. 022-6803963, E-mail: sekretariat@stikesborromeus.ac.id
Website: www.stikesborromeus.ac.id

BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN III
(Aplikasi KMB III, HIV AIDS dan Keperawatan Anak)

SARJANA KEPERAWATAN

Koordinator Praktik Profesi Gawat Darurat dan Kritis:

Ns. Albertus Budi Arianto, M.Kep

Penyusun:
Ns. Albertus Budi Arianto, M.Kep

Tim Pembimbing Pendidikan:

1. Linda Sari Barus., M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An
2. Tina Shinta Parulian., M.Kep., Ns., Sp.Kep.An
3. Ns. Florentina Dian Maharina, M.Kep
4. Ns. Dewi Srimauli Simorangkir., S.Kep
5. Ns. Friska Sinaga., MNS

Tim Pembimbing Klinik:

PPB RS. Cahya Kawaluyan Padalarang
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS
PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN III

Nama Mata Kuliah Kode Mata Kuliah Beban Studi Semester Tanggal Penyusunan
2 SKS (0–0–2) IV (Empat) 12 April 2021
Dosen Koordinator Mata Kuliah Kepala Program Studi
PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN III

Ns. Albertus Budi Arianto, M.Kep Ferdinan Sihombing., S.Kep., Ners., M.Kep

Deskripsi Mata Praktek klinik keperawatan III merupakan program yang menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara
Kuliah bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik
serta menggunakan salah satu referensi dari hasil penelitian yang berkaitan dengan keperawatan medikal bedah III, keperawatan HIV AIDS dan juga keperawatan
anak. Praktek klinik keperawatan III mencakup asuhan asuhan keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat usia yang mengalami masalah pemenuhan
kebutuhan dasarnya akibat gangguan salah satu system (organ) ataupun beberapa system (organ) tubuhnya.
Capaian A. Sikap
Pembelajaran 1 Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap religius
Program Sarjana 2 Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan agama, moral, dan etika
Keperawatan 3 Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik
4 Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat, berbangsa, bernegara, dan kemajuan peradaban berdasarkan Pancasila
5 Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap masyarakat dan lingkungan
6 Menunjukkan sikap bertanggung jawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara mandiri
7 Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi kemampuan menerima tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan
profesional sesuai dengan lingkup praktik di bawah tanggungjawabnya, dan hukum/peraturan perundangan
8 Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya sesuai dengan Kode Etik Perawat Indonesia
9 Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat klien, menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan
sendiri asuhan keperawatan dan kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab atas kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan
elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan lingkup tanggungjawabnya

B. Pengetahuan
1 Menguasai nilai-nilai kemanusiaan (humanity value)
2 Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan/praktik keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok, pada bidang
keilmuan keperawatan dasar
3 Menguasai konsep dan teknik penegakkan diagnosis asuhan keperawatan
4 Menguasai konsep teoritis komunikasi terapeutik
 5 Menguasai prinsip dan prosedur bantuan hidup lanjut (advance life support) dan penanganan trauma (basic trauma cardiac life support/BTCLS)
pada kondisi kegawatdaruratan dan bencana;
6 Menguasai prinsip-prinsip K3, hak dan perlindungan kerja ners, keselamatan pasien dan perawatan berpusat atau berfokus pada pasien

C. Ketrampilan Khusus
1 Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan berkesinambungan yang menjamin keselamatan pasien (patient safety) sesuai standar
asuhan keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah atau belum tersedia
2 Mampu memberikan obat oral, topikal, nasal, parenteral, dan suppositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang didelegasikan
3 Mampu melaksanakan prosedur penanganan trauma dasar dan jantung (basic trauma and cardiac life support/BTCLS) pada situasi gawat
darurat/bencana sesuai standar dan kewenangannya;
4 Mampu memberikan (administering) obat oral, topical, nasal, parenteral, dan supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang
didelegasikan;
5 Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan kedalaman dan keluasan terbatas berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil kajian dari
berbagai sumber untuk menetapkan prioritas asuhan keperawatan
6 Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan asuhan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan dank ode etik perawat yang peka
budaya, menghargai keragaman etnik, agama, dan faktor lain dari klien individu, keluarga, dan masyarakat
7 Menetapkan prioritas asuhan keperawatan
8 Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan atas perubahan kondisi klien yang tidak diharapkan secara cepat dan tepat dan melaporkan kondisi
dan tindakan asuhan kepada penanggung jawab perawatan
9 Mampu melakukan evaluasi dan revisi asuhan keperawatan secara regular dengan/atau tanpa tim kesehatan lain
10 Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan informasi yang akurat kepada klien dan/atau keluarga/pendamping/
penasehat untuk mendapatkan persetujuan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya
11 Mampu melaksanakan studi kasus secara teratur dengan cara refleksi, telaah kritis, dan evaluasi serta peer review tentang praktik keperawatan yang
dilaksanakannya
12 Mampu melakukan upaya pencegahan terjadinya pelanggaran dalam praktik asuhan keperawatan

D. Ketrampilan Umum
1 Membuat keputusan yang independen dalam menjalankan pekerjaan profesinya berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis, dan kreatif
2 Bertanggung jawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan kode etik profesinya
3 Melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan keputusan yang dibuat dalam melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya sendiri dan oleh
sejawat
4 Bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam menyelesaikan masalah pekerjaan bidang profesinya
5 Mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengamankan, dan menemukan kembali data dan informasi untuk keperluan pengembangan hasil
kerja profesinya
6 Meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri
Capaian 1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat usia
Pembelajaran 2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
Mata Kuliah 3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab

Keperawatan Anak
 1. Melakukan anamnesa dan pengkajian dalam menginterpretasi riwayat kesehatan saat ini yang terfokus pada keluhan utama secara langsung dari pasien
maupun keluarga dan pengasuh, dan secara tidak langsung (data laboratorium atau data radiologi).
2. Mengambil riwayat kesehatan masa lalu pada kasus anak yaitu riwayat prenatal, intra natal, post natal, diet, penyakit, cidera, operasi sebelumnya; alergi,
medikasi/pengobatan, pola kebiasaan sehari-hari dan status imunisasi ataupun riwayat kesehatan masa lalu pada pengkajian dewasa
3. Melakukan pemeriksaan fisik dan pertumbuhan pada anak (BB, TB, LK, ketebalan kulit dan lingkar lengan atas) dan Melakukan pengkajian perkembangan:
meliputi perkembangan kognitif, bahasa, emosi, sosial dan psikosexual, serta beberapa sistem; pemeriksaan pengukuran tanda-tanda vital; penampilan umum:
kulit, kelenjar limfe, kepala, leher, mata, hidung, telinga, dada, abdomen, punggung, ekstremitas dan system persyarafan.
4. Melakukan pengkajian keluarga: struktur keluarga, peran dan fungsi keluarga dan lingkungan yang mempengaruhi kondisi anak
5. Menerapkan teknik komunikasi verbal dan non verbal dalam pengkajian
6. Menerapkan konsep keperawatan atraumatik dalam pengkajian
7. Mengkaji reaksi anak dan keluarga terhadap hospitalisasi pada klien anak
8. Menerapkan konsep bermain saat melakukan pengkajian pada klien anak

KMB III dan Keperawatan HIV AIDS

1. Melakukan pengkajian pada klien yang mengalami perubahan fisiologis dari sistem persarafan, sistem muskuloskeletal, sistem integumen, sistem imun
hematologi, dan sistem persepsi sensori, dan berbagai penyakit tropis.
2. Mengelompokkan dan menganalisis data pada klien yang mengalami perubahan fisiologis dari sistem persarafan, sistem muskuloskeletal, sistem integumen,
sistem imun hematologi, sistem persepsi sensori, dan berbagai penyakit tropis.
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami perubahan fisiologis dari sistem persarafan, sistem muskuloskeletal, sistem integumen, sistem
imun hematologi, sistem persepsi sensori, dan berbagai penyakit tropis.
4. Menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan pada klien yang mengalami perubahan fisiologis dari
sistem persarafan, sistem muskuloskeletal, sistem integumen, sistem imun hematologi, sistem persepsi sensori, dan berbagai penyakit tropis.
5. Mengimplementasikan tindakan keperawatan yang tepat berdasarkan rencana keperawatan yang telah disusun pada klien yang mengalami perubahan fisiologis
dari sistem persarafan, sistem muskuloskeletal, sistem integumen, sistem imun hematologi, sistem persepsi sensori, dan berbagai penyakit tropis.
6. Melaksanakan tindakan kolaboratif dalam proses pemberian asuhan termasuk pada klien pre dan post operasi sistem persarafan, sistem muskuloskeletal,
sistem integumen, sistem imun hematologi, sistem persepsi sensori, dan penyakit tropis.
7. Melakukan evaluasi hasil tindakan keperawatan pada klien yang mengalami perubahan fisiologis dari sistem pernapasan, sistem persarafan, sistem
muskuloskeletal, sistem integumen, sistem imun hematologi, sistem persepsi sensori, dan berbagai penyakit tropis.
8. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami perubahan fisiologis dari sistem persarafan, sistem muskuloskeletal, sistem integumen,
sistem imun hematologi, sistem persepsi sensori, dan berbagai penyakit tropis.

Daftar Kasus/ Keperawatan Anak

Bahan Kajian 1. Merumuskan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar (fisik/biologis, psikologis, sosial, spiritual) sesuai dengan tingkat usia anak, yang dikaitkan dengan jaras
kritis (alur patofisiologis, perjalanan penyakit) pada gangguan kesehatan yang sering terjadi pada bayi-anak pada berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga
ditatanan klinik.
2. Bayi dan anak dengan gangguan termoregulasi: MAS, RDS, Prematur dan BBLR, penyakit infeksi (Thypoid, sepsis neonatorum, NEC, kejang demam,
Morbili), hiperbilirubinemia, luka bakar.
3. Bayi dan anak dengan gangguan oksigenasi akibat asfiksia neonatorum, RDS, ISPA/Pneumonia, Asma, Anemia, tuberculosis, thalassemia, masalah kelainan
jantung bawaan (ToF, PDA, VSD, ASD)
4. Bayi dan anak dengan masalah keganasan: Leukemia, retinoblastoma, rhabdomiosarkoma, limfoma maligna, meningoencefalokel, SOL, osteosarcoma, Tumor
Wilm.
5. Bayi dan anak dengan gangguan eliminasi akibat kelainan kongenital: Hirsprung, Malformasi anorektal, Hypospasia, Labiopalaoskiziz, atresia esophagus,
gastroskisis dan omphalochele, ileus obstruksi, stenosis pylorus
6. Bayi dan anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit: diare, DHF, NS, glomerulonephritis akut dan kronis, GGA dan GGK.
7. Bayi dan anak dengan gangguan nutrisi: KEP/malnutrisi, Juvenile DM, Obesitas
8. Bayi dan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan: Autism, ADHD, retardasi mental.
9. Bayi dan anak dengan gangguan keamanan fisik: Meningitis, Enchepalitis, Hiperbilirubinemia, Kejang, epilepsy, fraktur, apendixitis, hydrocephalus
10. Anak dengan gangguan system imun: SLE, HIV/AIDS
11. Mengintegrasikan intervensi bermain sebagai bagian intervensi keperawatan
12. Mengintegrasikan konsep perawatan atraumatik pada intervensi keperawatan
13. Mengintegrasikan tekhnik komunikasi verbal dan non verbal kreatif pada intervensi keperawatan
14. Mengintegrasikan konsep 3 tingkat pencegahan (primer, sekunder dan tertier) pada intervensi keperawatan
15. Mengikutsertakan anak dan keluarga mengacu pada perencanaan asuhan keperawatan
16. Menyusun rencana pembelajaran klien dan keluarga mengacu pada prinsip bimbingan anisipasi sesuai usia/perkembangan anak termasuk perencanaan pulang
17. Mengintegrasikan konsep hospitalisasi, normalisasi, kehilangan, kematian dan berduka
18. Mengintegrasikan konsep isolasi pada penyakit menular
19. Merencanakan rujukan pada klien yang memerlukan
20. Merencanakan program penyuluhan/pendidikan kesehatan pada sekelompok orangtua atau pengasuh anak

Keperawatan Medikal Bedah III dan HIV-AIDS

1. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persarafan:
a. Stroke
b. Trauma kepala atau head injury; perdarahan intraserebral, subdural, epidural, subarakhnoid
c. Trauma medula spinalis atau spinal cord injury
d. Meningitis
e. Tumor otak
f. Manajemen keperawatan klien dengan post operasi craniotomi, craniectomi

2. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem muskuloskeletal:

a. Fraktur
b. Rheumatoid Arthritis
c. Osteoarthritis
d. Manajemen keperawatan klien dengan traksi, gips, post ORIF

3. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem integumen:

a. Luka bakar
b. Selulitis
c. Manajemen keperawatan klien dengan luka bakar, perawatan luka skin graft

4. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem imun-hematologi:

a. Steven Johnson Syndrome
b. Systemic Lupus Erythematosus
c. HIV/AIDS
d. Anemia
e. Leukemia
f. Limfoma
g. Manajemen keperawatan klien yang mendapat transfusi

5. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persepsi sensori:

a. Katarak
 b. Glaukoma
c. OMA/OMP
d. Manajemen keperawatan klien dengan post op, perawatan mata, telinga

6. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan penyakit tropis:

a. Dengue Haemorrhagic Fever
b. Thypoid Abdominalis
c. Malaria

7. Manajemem keperawatan klien yang mendapat kemoterapi dan radioterapi pada berbagai gangguan sistem.
8. Farmakologi, biokimia, dan terapi diet yang terkait dengan berbagai gangguan sistem dan penyakit tropis.
9. Pemeriksaan fisik pada setiap sistem yang mengalami gangguan
10. Ketrampilan–ketrampilan klinis keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkait dengan berbagai gangguan sistem dan penyakit tropis.

Metode 1. Clinic conference (pre dan post conference)

Pembelajaran 2. Tutorial individual yang diberikan preceptor
3. Bed side teaching
4. Diskusi kasus
5. Pendelegasian kewenangan bertahap
6. Penugasan tertulis: menyusun laporan pendahuluan terkait konsep asuhan keperawatran pada gangguan sistem tertentu, menyusun laporan kasus (case report),
membuat analisis tindakan dari setiap kasus, membuat laporan harian (log book), tugas tertulis lain yang diminta PPB atau CI dan atau pembimbing
pendidikan untuk membantu meningkatkan pemahaman mahasiswa
7. Penugasan klinik: mengelola asuhan keperawatan secara langsung, melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Metode Evaluasi/ Evaluasi Proses:
Indikator Penilaian Laporan pendahuluan : 20%
Laporan kasus lengkap termasuk analisis tindakan, SAP, media edukasi : 25%
Laporan harian/clinical daily report (log book) : 10%
Buku Target : 15%
Evaluasi Ujian:
Kinerja klinik (LP, responsi, dokumentasi kasus, SAP, media edukasi) : 20%
Laporan kasus ujian termasuk analisis tindakan : 10%
Waktu dan Tempat Masing-masing mahasiswa akan mengikuti kegiatan praktek selama 2 minggu, sesuai dengan jadwal gelombang yang sudah ditentukan
Praktik Gelombang I dimulai : 31 Mei 2021 – 4 Juni 2021
Gelombang II dimulai : 7 Juni 2021 – 10 Juni 2021
Presentasi kasus : 11 Juni 2021
Tempat praktik dilaksanakan :
Ruang: Rafael, Mikael, Gabriel dan Yosep
Distribusi Jam Praktik klinik keperawatan gawat darurat bermuatan 2 SKS dengan minggu efektif adalah 2 minggu. Sehingga alokasi waktu yang dibutuhkan untuk praktik klinik
Praktik gawat darurat adalah sebagai berikut :
2 SKS x 170 menit x 12 minggu efektif = 4080/60 menit = 68 jam
68 jam/2 mgg = 34 jam  34 jam/5 hari = 6,8 = 7 jam/hari
Yang mana alokasi waktunya adalah:
 4 Jam : Dinas di Rumah Sakit
3 Jam : Penugasan terstruktur
Mahasiswa praktik di ruangan setiap hari Senin s.d Jumat
Mahasiswa praktik di ruangan dilakukan 3 shift (dinas pagi-siang). Pengaturan shift dinas disesuaikan dengan kondisi ruangan dan koordinasi dengan
Pembimbing Praktik Bangsal (PPB).
Adapun pengaturan waktu dinas untuk shift adalah sebagai berikut :
Dinas Pagi : pk. 07.00 – 11.00 WIB (sudah termasuk istiraha)
Dinas Siang : pk. 11.00 – 15.00 WIB (Sudah termasuk istirahat)
Dinas Sore : pk. 15.00 – 19.00 WIB (Sudah termasuk istirahat)

Kegiatan Harian Hari Kegiatan Harian

PKK III Senin Orientasi, Pre conference
Mahasiswa mengikuti kegiatan ruangan
Mahasiswa mencari/menentukan kasus dan melaporkannya pada PPB atau pembimbing pendidikan.
Mahasiswa melakukan interaksi dengan klien yang akan diambil kasus
Mahasiswa mendokumentasikan laporan harian, menyusun laporan pendahuluan dan rencana askep sesuai kasus yang diambil, k/p SAP dan media
edukasi
Selasa Pre conference, responsi laporan pendahuluan dan rencana askep yang dibuat oleh mahasiswa (yang ujian) sesuai kasus yang diambil
Mahasiswa mengikuti kegiatan ruangan
Mahasiswa melakukan pengkajian kasus, sebelumnya kontrak dengan klien
Responsi hasil pengkajian oleh PPB/pembimbing pendidikan
Mahasiswa mendokumentasikan hasil pengkajian dan menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai kasus yang diambil, membuat logbook
Mahasiswa membuat SAP dan media edukasi untuk tindakan keperawatan berupa pendidikan/edukasi kesehatan untuk hari selanjutnya
Rabu, Pre conference
Kamis, Mahasiswa mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan yang sudah dibuat, mengevaluasi hasil implementasi keperawatan
Jumat, Post conference, diskusi, evaluasi
Sabtu Mahasiswa mendokumentasikan implementasi dan evaluasi hasil atau respon dari implementasi; logbook

Model Bimbingan Indikator Introdu Fase Kerja Fase Terminasi

Fase Pra-Interaksi
Praktik ksi
Mahasiswa

Validasi
Memahami isi Pre conf.

menyimpulkan hal
Membuat laporan

informasi Membaca

(kontrak) Memperkenalkan
diri pada klien

Bersama klien
pendahuluan

Pengkajian
Menyusun rencana askep
berdasarkan diagnosa kep.
Implementasi Laporan
Ronde kep./Bed side teaching
 pemahaman Evaluasi Pre conf.
Bimbingan untuk

Memberikan info ttg

mahasiswa Umpan

obs. kemampuan Bimbingan dan

diagnosa medik,dll
menumbuhkan kemampuan Evaluasi

Observasi
Pembimbing

klien: nama,

pemahaman
mahasiswa
Evaluasi
intelektual, teknikal,
interpersonal Umpan balik
Ronde.

interpersonal mhs
balik
mahasiswa

Penugasan Klinik NO Jenis Penugasan Jumlah Ket.

1 Kasus Kelolaan (Lengkap + SOAP) 2 LP + 2 Kasus + 2 Analisa Kasus Kelompok
5 Buku target 1 buah Pribadi

4 Log Book 1 bundle Pribadi

Keterangan:
Laporan Pendahuluan pada klien yang mengalami gangguan dengan masalah pada sistem tubuh tertentu dan berbeda tiap kasusnya. Laporan ditulis tangan, di
kertas folio bergaris
Setiap mahasiswa akan menjalani Ujian Praktik klinik secara komprehensif di ruang Rafael dan Mikael
Hari Ujian dan kasus yang akan diujikan akan ditentukan oleh pembimbing Akademik dan Pembimbing praktik Bangsal. (jadwal ujian terlampir).
Kasus kelolaan dilaporkan dalam bentuk laporan kasus. (Format terlampir) di ketik dengan huruf : Times New Roman font 12, kertas A4, single spasi. jilid
lakban, cover belakang warna Biru
Pengumpulan Tugas Semua penugasan dikumpulkan dan absensi pribadi ke Koordinator MA :
 Apabila ada keterlambatan dalam pengumpulan tugas, mendapatkan pengurangan nilai 0.5 setiap hari
Secara umum penugasan klinik pada praktik klinik profesi Gadar ini dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
NO Jenis Penugasan Jumlah Pengumpulan Ket
1 Kasus Kelolaan (Lengkap + SOAP) 2 LP + 2 Kasus + 2 Setiap hari Senin di minggu berikutnya Pribadi
Analisa Kasus diserahkan ke koord MA..
2 Buku target 1 buah Setiap hari Senin di minggu berikutnya Pribadi
diserahkan ke koord MA
3 Log Book 1 bundle Hari senin setelah selesai praktik Pribadi
Ketentuan Ujian 1 Ujian praktik dilaksanakan di ruang tempat mahasiswa berpraktik.
Praktik 2 Proses ujian berlangsung selama 1 hari praktik.
3 Mahasiswa menggunakan seragam praktik lengkap, rapih, membawa alat pemeriksaan fisik yang dibutuhkan untuk ujian, dan LP sesuai kasus
4 Hadir 15 menit sebelum ujian dimulai
5 Kasus ujian praktik ditentukan oleh PPB bersama dengan koordinator atau penguji dari pendidikan. Kasus yang diujikan adalah semua gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia sesuai target kompetensi praktik.
6 Mahasiswa yang ujian tidak diperkenankan untuk bertanya pada mahasiswa lain/pembimbing/dokter/ perawat ruangan
7 Mahasiswa yang ujian tidak diperkenankan menggunakan ponsel atau media elektronik untuk mencari referensi
8 Nilai batas lulus ujian praktik adalah 2.80 = 70 = B
9 Ujian praktik bukan satu satunya komponen kelulusan dalam praktik Gawat Darurat dan Kritis ini. Jika nilai ujian praktik belum mencapai nilai batas lulus,
maka mahasiswa diberi kesempatan 1 kali untuk mengulang ujian praktik.
Mekanisme Ujian 1. Tempat ujian praktik akan dikondisikan bisa diruangan atau di STIKes Santo Borromeus
Praktik 2. Proses ujian berlangsung selama 1 hari praktik.
3. Mahasiswa menggunakan seragam praktik lengkap, rapih dan membawa alat pemeriksaan fisik yang dibutuhkan untuk ujian
4. Hadir 15 menit sebelum ujian dimulai
5. Kasus ujian praktik ditentukan oleh PPB bersama dengan koordinator atau penguji dari pendidikan. Kasus yang diujikan adalah semua gangguan sistem tubuh
dan penyakit tropis sesuai target kompetensi praktik. Mahasiswa harus menyiapkan laporan pendahuluan sesuai yang ditentukan.
6. Laporan pendahuluan diserahkan pada penguji praktik pada hari ujian dan akan diresponsi oleh penguji praktik sebelum mahasiswa melakukan asuhan
keperawatan pada klien.
7. Mahasiswa yang ujian tidak diperkenankan untuk bertanya pada mahasiswa lain/pembimbing/dokter/perawat ruangan
8. Mahasiswa yang ujian tidak diperkenankan membawa buku/catatan terkait mata kuliah KMB.
9. Mahasiswa yang ujian tidak diperkenankan menggunakan ponsel atau media elektronik untuk mencari referensi
10. Nilai batas lulus ujian praktik adalah 2.80 = 70 = B-
11. Ujian praktik bukan satu satunya komponen kelulusan dalam mata kuliah ini. Jika nilai ujian praktik belum mencapai nilai batas lulus, maka mahasiswa diberi
kesempatan untuk mengulang ujian praktik.
Tata Tertib 1. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan pembelajaran selama praktik klinik profesi Gadar berlangsung, sesuai jadual dengan kehadiran 100%.
Mahasiswa 2. Mahasiswa dinas dalam formasi 3 shift (pagi-siang). Mahasiswa berdinas hari Senin s.d jumat, dengan jumlah jam dinas sesuai dengan jam dinas shift,
termasuk istirahat makan. Waktu istirahat disesuaikan dengan kondisi ruangan dan seijin/sepengetahuan PPB.
3. Mentaati peraturan–peraturan yang berlaku secara umum di institusi tempat praktik.
4. Hadir 15 menit sebelum jam praktik dan wajib mengisi daftar hadir yang disediakan. Daftar hadir dibuat menjadi rangkap 3.
5. Mahasiswa menggunakan seragam praktik dan atribut lengkap.
6. Setiap periode praktik/rotasi mahasiswa sebaiknya memohon ijin pada kepala ruang dan atau PPB.
 7. Wajib membawa sertifikat orientasi dan membawa RKK
8. Mahasiswa terlambat ke lahan praktek 1-10 menit menambah 2 jam praktek
9. Mahasiswa terlambat datang ke area praktek >10 menit tidak diperkenankan praktek dan mengganti dinas 2 hari praktek.
10. Mahasiswa yang tidak hadir karena mendapat cuti sakit harus melapor ke koordinator mata ajaran dan PPB. Surat keterangan cuti sakit yang berlaku. Surat
keterangan cuti sakit yang asli diserahkan ke BAAK Prodi S1 Keperawatan, fotocopy diserahkan ke koordinator MA dan PPB/Kepala Bagian tempat
mahasiswa praktek. Mahasiswa wajib mengganti hari praktek sebanyak hari dimana mahasiswa mendapat cuti sakit atau dirawat.
11. Mahasiswa yang tidak hadir tanpa alasan yang jelas atau tidak dapat dipertanggungjawabkan serta tidak ada pemberitahuan ke PPB atau koordinator MA,
wajib mengganti 2 kali hari dimana mahasiswa tidak berpraktek.
12. Penggantian hari praktik harus di ketahui Oleh pembimbing klinik dan koordinator MA.
13. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan lahan praktek tanpa ijin dari PPB atau kepala bagian.
14. Mahasiswa tidak diperkenankan untuk menggandakan dan mempublikasikan dokumen resmi milik RS
15. Mahasiswa tidak boleh melakukan pemalsuan tanda tangan baik dari pendidikan maupun dari RS
16. Mahasiswa tidak boleh membuat atau mempublikasikan foto dan/atau video, rekaman suara pasien dan/atau keluarga pasien kepada masyarakat umum
melalui media social tanpa sepengetahuan dan ijin dari pasien dan RSSelama kegiatan praktik mahasiswa wajib mematuhi protokol kesehatan yang ditetapkan
oleh rumah sakit dan STIKes Santo Borromeus:
17. Wajib menggunakan Masker
18. Wajib menggunakan APD Level II
19. Wajib membawa Masker ganti

Daftar Referensi 1. Adam, S., Osborne, S., & Welch, J. (Eds.). (2017). Critical care nursing: science and practice. Oxford University Press.
2. Bersten, A. D., & Handy, J. (2013). Oh's Intensive Care Manual E-Book. Elsevier Health Sciences.
3. Briggs, J. K., & Grossman, V. A. (2019). Emergency nursing 5-tier triage protocols. Springer Publishing Company.
4. Dolan, B., & Holt, L. (Eds.). (2013). Accident & Emergency E-Book: Theory and Practice. Elsevier Health Sciences.
5. Elliott, D., Aitken, L., Chaboyer, W., & Marshall, A. (2011). ACCCN's critical care nursing. Elsevier Australia.
6. McCance, K. L., & Huether, S. E. (2018). Pathophysiology-E-book: the biologic basis for disease in adults and children. Elsevier Health Sciences.
7. NANDA International (2018). Diagnosa keperawatan, definisi dan klasifikasi 2018–2020. Editor Herdman, T.H. Editor Indonesia: Monica Ester. Alih
bahasa: Widiarti M., Tiar D., Jakarta: EGC
8. Ningsih, D. K. (2015). Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Syok. Universitas Brawijaya Press.
9. Proehl, J. A. (2008). Emergency Nursing Procedures E-Book. Elsevier Health Sciences.
10. Silbernagl, S., & Lang, F. (2010). Color atlas of pathophysiology. Thieme.
11. Urden, L. D., Stacy, K. M., & Lough, M. E. (2017). Critical Care Nursing-E-Book: Diagnosis and Management. Elsevier Health Sciences.
12. Wilkinson, JM. (2011). Buku saku diagnosis keperawatan NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil.Edisi 9. Jakarta: EGC.
13. Buku textbook lain, jurnal keperawatan dan website yang direkomendasikan koordinator, pembimbing pendidikan atau PPB.
Instrumen Evaluasi 1. Form Penilaian Laporan Pendahuluan
2. Form Penilaian Proses Keperawatan
3. Form Penilaian Analisis Tindakan
4. Form Penilaian Logbook
5. Kriteria Penilaian Sikap
Sistem Penillaian Nilai yang digunakan mengacu pada sistem penilaian yang berlaku di STIKes Santo Borromeus sebagai berikut:
 NILAI ABSOLUT NILAI MUTU HURUF/LAMBANG
86 s.d > 91 4 A
80 – 85 3,75 A-
75 – 79 3,40 B+
71 – 74 3,00 B
68 – 70 2,80 B-
64 – 67 2,50 C+

Kriteria Kelulusan Kehadiran 100%

Menyerahkan semua penugasan dengan tepat waktu
Mematuhi aturan yang berlaku dalam praktik profesi
Nilai batas lulus praktik Gawat darurat: 71 = 3.00 = B
 Lampiran 1
ISI LAPORAN PENDAHULUAN

1. Judul: ditulis
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
GANGGUAN SISTEM ...................: ...............................................
2. Konsep Dasar Penyakit
a. Pengertian
b. Anatomi Fisiologi (disertakan gambar)
c. Etiologi dan faktor risiko, faktor pencetus jika ada
d. Klasifikasi (jika ada)
e. Patofisiologi + Patways
f. Manifestasi klinis (tanda dan gejala)
g. Komplikasi
h. Tes diagnostik
i. Penatalaksanaan Medik
3. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian Keperawatan
b. Diagnosa Keperawatan: mengacu pada SDKI. Jika dalam konsep terdapat ≥ 10 diagnosa
keperawatan, tuliskan semua diagnosa tersebut
c. Perencanaan Keperawatan (tujuan, intervensi dan rasional mengacu pada SDKI, SLKI dan SIKI). Buat
perencanaan keperawatan dari minimal 4 diagnosa dengan 5 intervensi penting yang dapat
diimplementasikan.
d. Evaluasi Keperawatan
4. Patoflow konsep memuat: a) Etiologi dan faktor risiko, faktor pencetus jika ada; b) Klasifikasi (jika ada);
c) Patofisiologi; d) Manifestasi klinis (tanda dan gejala); e) Komplikasi; f) Tes diagnostik; g)
Masalah/Diagnosa Keperawatan yang muncul
5. Daftar Pustaka: minimal 3 buku referensi dengan tahun terbit/cetak maksimal 10 tahun terakhir yang
ditulis berurut sesuai abjad. Jika mengambil referensi dari internet, website yang diijinkan adalah website
keperawatan atau kesehatan dan BUKAN BLOG.
6. Laporan pendahuluan ditulis tangan di kertas folio bergaris.
 Lampiran 2
SISTEMATIKA LAPORAN KASUS UJIAN dan INDIVIDU

Judul luar
Kata pengantar
Daftar isi

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan penulisan
C. Metode penulisan
D. Sistematika penulisan (diketik dalam bentuk narasi)

BAB II TINJAUAN TEORI

Merupakan isi dari laporan pendahuluan

BAB III TINJAUAN KASUS

Berisi asuhan keperawatan yang dilakukan minimal 2 hari mengelola kasus

BAB IV PEMBAHASAN
Berisi mengenai kesamaan dan kesenjangan atau perbedaan antara teori (BAB II) dan kasus (BAB
III) dan kemukakan analisisnya mengapa perbedaan tersebut terjadi berdasarkan teori.

BAB V PENUTUP
A. Simpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

Laporan kasus ujian diketik di kertas A4 70 gram atau 80 gram, dengan ketentuan: margin kiri 4cm; atas,
kanan, dan bawah 3cm; spasi 1.5; huruf times new roman 12. Jika ada gambar, cantumkan pengambilan
sumber.
Laporan dijilid dengan cover depan plastik bening dan cover belakang kertas jilid warna biru.

Laporan Kasus Kelompok: Laporan yang dikumpulkan terdiri dari: laporan pendahuluan, laporan
pengelolaan kasus, dan 1 (satu) analisa tindakan. Laporan dikumpulkan ke google form
 Lampiran 3
BAB III
TINJAUAN KASUS
(Kasus KMB III / HIV-AIDS)

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan : TIDAK DITULIS lain-lain
Pekerjaan :
Status marital :
Tanggal, jam pengkajian :
Tanggal, jam masuk :
Diagnosa Medis :
Alamat :

2) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
2) Keluhan utama
3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
4) Keluhan yang menyertai
5) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah didapat

b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Riwayat penyakit atau rawat inap sebelumnya
2) Riwayat alergi
3) Riwayat operasi, jika riwayat operasi sudah dimasukkan pada bagian (1) maka tidak
perlu ditulis kembali
4) Riwayat transfusi
5) Riwayat pengobatan
c) Riwayat Penyakit Keluarga

c. Data Biologis
1. Penampilan umum: Keadaan umum tampak sakit ..........., kesadaran compos mentis, gelisah,
rambut tidak tersisir rapi, dahi berkerut, tangan memegang dahi/kepala, terpasang
oksigen ......., infus di lengan ......, NGT, foley kateter, urine bag terisi urine warna..... dan
lain-lain.
2. Tanda–tanda vital :
Tekanan darah .......mmHg di lengan …… Suhu........oC per axilla, Nadi …x/menit
(frekuensi, keteraturan, lokasi arteri, denyutan) Pernapasan (frekuensi, keteraturan, jenis
pernapasan)
Nyeri (lokasi, skala nyeri). Contoh penulisan skala nyeri: 5/10
3. Tinggi badan
Berat badan
 IMT ......................... (klien dalam kategori ...........................)
4. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Sistem Tubuh
a) Sistem Kardiovaskuler
1) Anamnesa:
2) Pemeriksaan fisik:
(a) Inspeksi:
(b) Palpasi:
(c) Perkusi:
(d) Auskultasi:
3) Masalah keperawatan:
b) Sistem Pernapasan
c) Sistem Pencernaan
d) Sistem Endokrin
e) Sistem Perkemihan
f) Sistem Persarafan
g) Sistem Persepsi Sensori
h) Sistem Muskuloskeletal
i) Sistem Integumen
j) Sistem Imun-Hematologi

d. Data Psikologis
1. Status emosi
2. Konsep diri (gambaran diri, harga diri, ideal diri, identitas diri, peran)
3. Gaya komunikasi (kejelasan artikulasi, intonasi, cepat lambatnya)
4. Pola interaksi
5. Pola mengatasi masalah

e. Data Sosio-Spiritual
1. Hubungan sosial
2. Kultur yang diikuti
3. Gaya hidup
4. Kegiatan agama dan relasi dengan Tuhan

f. Pengetahuan/Persepsi Klien terhadap Penyakitnya

Pandangan atau pemahaman atau sejauhmana PENGETAHUAN klien dan atau keluarganya
terhadap penyakit yang diderita. BUKAN PERSEPSI MENGENAI SAKIT ATAU PENYAKIT
(contoh yang BUKAN: sakit yang diderita sebagai cobaan, hukuman dari Tuhan)

g. Data Penunjang
1. Laboratorium (seperti darah, urine, feses, sputum, analisa spesimen lain; sertakan tanggal
pemeriksaan)
2. Radiologi (seperti Rontgen, USG, CT-Scan, MRI; sertakan tanggal pemeriksaan)
3. Terapi (oral dan parenteral/injeksi). Deskripsikan golongan obat, dosis untuk klien, indikasi
bagi klien, kontra indikasi, efek samping, mekanisme kerja obat
4. Diit
5. Acara infus
6. Mobilisasi (bedrest, duduk, jalan)

2. Pengelompokkan Data (data subyektif dan data obyektif)

3. Analisa Data: dibuat dalam bentuk 3 kolom (data, etiologi dan masalah)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. …
2. …
3. …
4. dst.

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TGL
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
 KH:
Penurunan curah jantung b.d
gangguan jintraktilitas
jantung

DO:

DS:

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL JAM NO.DK IMPLEMENTASI NAMA & TTD
08.00 I, III Mengobservasi Ku pasien, pasien tampak sakit
sedang kesadaran CM terpasng infus 30 tt/mnt,
pasien mengeluh sesak

08.30 I, II Melakukan pemeriksaan ttv, TD: 110/70 Nadi

80x/m, RR 20x/m, Spo2 98%, pasien tampak
tenang

Respon dan Hasul

Tindakan keperawatan yang dilaksanakan

sesuai DK disertai respon atau hasil dari
tindakan

E. EVALUASI KEPERAWATAN
TGL NO. DK SOAP NAMA & TTD
15/05/21 I S:
O:
A:
P:

SOAP dilakukan tiap hari

II S:
O:
A:
P:

SOAP dilakukan tiap hari

16/05/21 I S:
O:
A:
P:

SOAP dilakukan tiap hari

II S:
O:
A:
P:

SOAP dilakukan tiap hari

 Lampiran 4
BAB III
TINJAUAN KASUS
(Keperawatan Anak)

PENGKAJIAN DAN RENCANA TINDAKAN Nama pasien :

KEPERAWATAN PADA KLIEN ANAK
Tempat /Tanggal Lahir/
Tanggal Masuk : Jam : Usia :
Tanggal Pengkajian : Jam :
Diagnosa Medis : Jenis kelamin :

Anak ke : dari
No. Rekam Medis : bersaudara
Agama :
Dokter :
Alamat :

Nama Penanggung
Jawab :
Hubungan dengan Pasien
:
Nomor telepon
:
Alamat :

DATA ORANG TUA :

Nama Ayah : Nama Ibu :
Usia Ayah : Usia Ibu :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
No. Telepon : No. Telepon :
Alasan Masuk Rumah Sakit (s.d saat dikaji)

Riwayat Penyakit :

Dikirim oleh: Diantar Cara masuk RS: Informasi

oleh: didapat dari:

Keluhan Utama:

Objektif:
Keadaan umum :  sakit ringan  sakit sedang  sakit berat
Kesadaran : AVPU  Alert  Verbal  Pain  Unresponsive
Tanda-tanda Vital
Suhu……0C Nadi : x
/mnt Pernapasan: x
/mnt
TD : / mmHg
Nyeri : Tidak ada Ada Skala = ………./10
Penilaian Nyeri menggunakan “FLACC SCALE”: ….
FLACC SCALE
Indikator Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor Catatan:
Face Tidak ada Menyeringai, Dagu 1. Indikasi digunakan
ekspresi Mengerutkan Dahi Gemetar, pada pasien bayi
tertentu atau Tampak tidak gigi dan anak < 5 tahun
Tertarik (kadang Gemertak
senyum yang tidak dapat
kadang) (sering)
Leg Posisi Gelisah, tegang Menendang, dinilai
normal atau kaki menggunakan
rileks tertekuk Numeric rating Scale
Activity Berbaring Menggeliat, tidak Kaku atau Wong Baker dan
tenang, Bisa diam Tegang kejang FACES Pain Scale
posisi 2. Instruksi terdapat 5
normal, kategori dengan
bergerak masing-masing
dengan kategori memiliki
mudah skor 0-2, dengan
Cry Tidak Merintih, Terus total skor 0 – 10
Menangis Merengek, Kadang- Menangis, 3. Skor nyeri
kadang Mengeluh Berteriak ditentukan dengan
Sering jumlah masing-
Mengeluh masing kategori
Consolability Rileks Dapat Ditenangkan Sulit dibujuk
a. 1 – 3 : Nyeri
Dengan
Sentuhan, Pelukan, Ringan
Bujukan, Dapat b. 4 – 6 Nyeri
dialihkan Sedang
c. 7 – 10 Nyeri
Berat

Total

RIWAYAT KELAHIRAN IMUNISASI

Usia kehamilan :… minggu Hepatititis :  I  II 

Berat Bayi Lahir: … gram III
Panjang Badan Lahir :…… cm DPT :  I  II 
Persalinan :  Spontan  SC  Forcep  VE III
Menangis :  Ya  tidak, Polio :  I  II 
Nilai Apgar :……………… III  IV
Jaundice :  ya  tidak BCG :
Golongan darah ibu: Campak : 
Golongan darah ayah: Lain-lain :
Komplikasi persalinan: ………………………….
.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Klien pernah mengalami penyakit: ...............................................pada umur..................
Riwayat konsumsi obat:…………………………
Riwayat kecelakaan:…………………………..
Riwayat operasi:...........................................................tahun..............................
Riwayat alergi
Jenis alergen :…………………………..
Pada usia :…………………………..
Reaksi alergi :……………………………….
RIWAYAT PERTUMBBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Umur Sosial Motorik Halus Motorik Kasar Bahasa
2 bulan  Senyum  Mengikuti gerak  Mengangkat  Mengoceh
kepala 45
dari perut

4 bulan  Senyum  Menggenggam  Membalikan  Mencari

badan sumber suara

6 bulan  Menggapai  Memindahkan  Duduk  Mengeluarkan

mainan benda dari tangan kata ma-ma-
satu ke tangan da-da
lain

9 bulan  Bermain ciluk ba  Mengambil  Berdiri  Menirukan

benda dengan ibu suara
jari dan telunjuk

12 bulan  Minum dgn  Menjemput  Berjalan  Dapat

cangkir benda menyebut 2
dengan 5 jari suku kata

18 bulan  Menggunakan  Mencoret-coret  Naik tangga  Menyebutkan

sendok kertas 3 kata

2 tahun  Melepaskan  Membuat garis  Berdiri dgn  Menyebutkan

pakaian satu kaki anggota tubuh

3 tahun  Bermain  Meniru membuat  Mengayuh  Menyebut

interaktif garis sepeda nama awal
dan nama
akhir
4 tahun  Memasang  Menggambar  Melompat  Menyebutkan
kancing baju dengan satu nama dengan
kaki lengkap

5 tahun  Memakai baju  Meniru gambar  Menangkap  Menjelaskan

tanpa bola dingin, lelah
pengawasan dan lapar

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Konservasi Energi
NUTRISI DAN CAIRAN
BB lahir :……………..gr BB saat ini……….kg
BB sebelum sakit………………..kg
PB/TB saat ini:
Lingkar lengan atas: :
Diet :……………………………………………………………..
 ASI  Susu formula  lain-lain……………………….
Puasa :  ya  tidak Dextrostix…………..mg/dl
Cara minum :  oral  NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum………………………..ml/hari
Frekuensi makan : …………….x/hari
Cara makan :  disuapi  makan sendiri
Kualitas makanan :  kurang  cukup  baik
Mukosa mulut :  lembab  kering  kotor
 Labio schizis  Palato schiziz  LPG schiziz
Lidah :  lembab  kering  kotor
Gigi :  bersih  kotor  karies
Abdomen : supel  kembung  tegang
Bising usus…………..x/mnt
Mual : ya  tidak
Muntah :  tidak  ya, frekuensi …………x
Turgor :  elastis  tidak elastis
Edema:  Ada  Tidak ada
Pembesaran hati:  Ada  Tidak ada
Pembesaran limpa:  Ada  Tidak ada
Polifagia:  Ada  Tidak ada
Polidipsi:  Ada  Tidak ada
Hasil laboratorium :
Hb:
Ht:
Asidosis metabolik :  ya  tidak
Hipoglikemia :  ya  tidak
Lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………….
Dehidrasi :  tidak dehidrasi  ringan  sedang  berat
Diuresis:
IWL :
Intake dan output dalam 24 jam:
Antropometri :
BB/TB :
BB/U :
TB/U :
BMI :
Kesan :

Masalah keperawatan :______________________________

TIDUR DAN ISTIRAHAT

 Lebih banyak siang hari, tidur siang………. jam
 Lebih banyak malam hari, tidur malam………..jam
Pengantar tidur, jika ada………………………………………….
Kebiasaan sebelum tidur :
 minum susu  bermain  menangis
Tidur dengan bantuan obat :  ya  tidak
Keadaan setelah bangun tidur :
 ceria  menangis
Benda kesayangan, jika ada memungkinkan dapat
dibawa……………………………………………………………………..
Pola tidur:
 Nyenyak  Terbangun di malam hari  Tidak bisa tidur

Masalah keperawatan :____________________________

POSISI, GERAKAN TUBUH, AKTIVITAS, NEURO SENSORI
Tingkat kesadaran :……………………………………………….
Aktivitas anak :  Hiperaktif  Aktif  Pasif
Gerakan :  Aktif  Lemah  Terbatas
Paralise :  tidak
 tangan, kiri / kanan / keduanya
 kaki, kiri / kanan /keduanya
Kontraktur:  Ada, lokasi.....................  Tidak ada
Kekuatan otot:
Gemetar:  Ada  Tidak ada
Respon terhadap nyeri :  ya  tidak
Tangisan :  merintih  kurang kuat
 kuat  melengking
Kejang :  tidak  ya, durasi …………..menit
Status neurologis:
Glasgow Coma Scale………………………………………………..
Tanda rangsang meningeal:
Kaku kuduk :
Kerning :
Brudzinski I :
Brudzinski II :
Nervus kranialis:

Refleks fisiologis:
Achiles:
Patella:
Biceps:
Triceps:
Refleks patologis:
Babinski:
Refleks – refleks :
 Sucking (Mengisap)  Grasping (Menggenggam)  Walking
 Rooting (Mencari)  Tonic Neck (Tonus Otot Leher)  Babinski
 Morro (Memeluk)  Startle (Kaget)  Galan’t (Inkurvasi Badan)

Kepala :
 Normal  Hidrosefalus  Mikrosefalus
Ubun-ubun :  Datar  Cekung  Cembung
 sakit kepala  vertigo
Lingkar kepala………………… cm

Mata :
Bentuk …………………….. Warna…………………….
 Nistagmus  Perdarahan  Strabismus
Pupil :  Isokor  An-isokor  Dilatasi
Reaksi terhadap cahaya :  Ada  Tidak ada
Lain- lain …………………………………………………………………

Masalah keperawatan :___________________________

Konservasi Integritas Struktur

PERTUKARAN GAS
Napas spontan :  ya  tidak, apnea ………….mnt
RR :……x/mnt  teratur  tidak teratur
Sesak :  ya  tidak  takipnea
 retraksi  sianosis  napas dgn cuping hidung
 grunting
Suara napas :  vesikuler  bronkovesikuler
 rales  ronkhi  wheezing
Batuk :  tidak  ya  kering
 berlendir, konsistensi………………..warna……………..
Oksigen :……….l/mnt, SaO2 ………%
Metode :  nasal  head box
Alat bantu napas :
 ETT  CPAP  NCPAP  Ventilator
Hasil analisa gas darah :
 Asidosis respiratorik  Alkalosis respiratorik

Lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….

Masalah keperawatan :___________________________

KARDIO VASKULER
Bentuk dada:
Bunyi jantung :  Normal  Murmur
 Takikardia  Bradikardia  Frekuensi ……x/mt
Tekanan darah………/…………mmHg.
Pengisian kembali kapiler …………..detik
Sianosis :  ya  tidak
Perdarahan : tidak  ya, jumlah …………..ml

Pucat :  Tidak  ya
Clubbing finger:  Ada  Tidak ada

Nadi radialis/brachialis/femoralis :
Isi :  kuat  lemah
Frekuensi …………..x/mnt

Masalah keperawatan :___________________________

SUHU
Suhu tubuh :……………C
Suhu kulit :  panas  hangat  dingin
Warna kulit :  kemerahan  pucat  ikterus
 cutis mermorata
Lain-lain :……………………………………………………

Masalah keperawatan :___________________________

ELIMINASI
A. Buang Air Kecil (BAK)
 Frekuensi …………….x/hari
Produksi Urin ………………..ml/kgbb/jam
Warna:  Jernih  Keruh
Cara BAK :  Ngompol  di toilet
Urin :  jernih  kuning  kemerahan
 incontinentia urine  retensio urine
Disuria :  ya  tidak
Poliuri:  Ada  Tidak ada
Lain-lain ……………….………………………………………………………………

B. Buang Air Besar (BAB)

Anus :  Ada lubang  Tidak berlubang
Frekuensi BAB………………………..x/hari
Konsistensi :  Lembek  Cair berampas
 Cair tanpa ampas
Konstipasi : ya  tidak
Penggunaan pencahar : ya  tidak
Kolostomi / Ilestomi : ya  tidak
Haemoroid :  ya  tidak
Lain-lain …………………………………….…………………………………………

Masalah keperawatan :___________________________

MUSKULOSKELETAL
Postur tubuh : normal  tidak normal
Berjalan :  normal  tidak normal
Kepala dan leher :
Gerakan  normal  tidak normal
Pembesaran kelenjar limfe :  ya  tidak
Ekstremitas (tangan dan kaki)
Panjang kanan & kiri :  sama  tidak sama
Jumlah jari kanan & kiri :  sama  tidak sama
Polidaktili :  ya  tidak
Syndactili :  ya  tidak
Gerakan ektremitas:  aktif  simetris  asimetris
Lain-lain …………………………………………………………

Tulang belakang :
 Lurus  Kiposis  Skoliosis
Spina bifida :  tidak  ya, utuh / rupture
Lain-lain ……………………………………………………

Pemeriksaan Resiko Jatuh ”HUMPTY DUMPTY”

PARAMETER KRITERIA NILAI
Usia < 3 tahun
3 – 7 tahun
7 – 13 tahun
≥ 13 tahun
Jenis kelamin Laki – laki
Perempuan
 Diagnosis Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
Pembedahan Dalam 24 jam
/sedasi/ Dalam 48 jam
anesthesi
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anasthesi
Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnotis, barbiturat, fenotiazin,
medikamentosa antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty
Skor asesment risiko jatuh : ( Skor minimum 7, skor maksimum 23 )
Skor 7 – 11 : Risiko rendah Skor ≥12 : Risiko tinggi

Lain-lain …………………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan :___________________________

INTEGUMEN
Warna kulit:
Ptekie:  Ada  Tidak ada
Memar:  Ada  Tidak ada
Perdarahan dari membran mukosa/luka suntikan/ fungsi vena:  Ada  Tidak ada
Luka:  Ada  Tidak ada
Jenis luka:  Terbuka  Tertutup  Luka bakar
Penyebab luka:  Tumpul  Tajam
Grade luka:
Letak luka:
Jenis perawatan luka:
Frekuensi perawatan luka:

Masalah keperawatan :___________________________

KEBERSIHAN PERORANGAN
Rambut : bersih  kotor  bau
Mata : Sekret  ya  tidak
Telinga :  bersih  kotor
Hidung : Sekret  ya  tidak
Kulit :  bersih  kotor  utuh  rash
 bullae  pustule  ptechiae  lesi
 kering  nekrosis  Lain-lain………
 phlebitis
Genetalia perempuan :
Vagina :  bersih  kotor
Menstruasi :  ya  tidak
Pemasangan kateter :  ya  tidak
Genetalia laki-laki :
Preputium :  bersih  tidak  Phimosis
Hipospadia :  ya  tidak
Skrotum : Testis kanan/kiri  ya  tidak
Pemasangan kateter :  ya  tidak
Lain-lain ………………………………………………………….................................................

Masalah keperawatan :___________________________

PENGOBATAN
Obat-obatan yang diberikan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………
Hasil pemeriksaan penunjang :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL
Persepsi klien/keluarga terhadap kesehatan saat ini
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………….
……………………………………………………………………………………………………
………………..
………………………………………………………………………………………..

Harapan klien/keluarga terhadap keperawatan dan pengobatan saat ini

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………........
……………………………………………………………………………………………………
………….
……………………………………………………………………………………………………
…………
KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL
KELUARGA
Klien, adalah anak yang diharapkan :  ya  tidak
Dukungan keluarga lain :  Ada  tidak ada
Tempat tinggal anak :  penitipan anak  rumah  pengasuh
Anak dirawat oleh :  ibu  nenek  pengasuh

Interaksi orangtua-anak :

Berkunjung :  ya  tidak
Kontak mata :  ya  tidak
Menyentuh :  ya  tidak
Berbicara
:  ya  tidak
Menggendong
Ekspresi wajah :  ya  tidak
:
…………………………………
Masalah keperawatan :___________________________

LINGKUNGAN YANG ASEPTIK

Adakah anggota keluarga lain yang mempunyai penyakit infeksi saat ini :
 tidak  ya, siapa…………………penyakit…………………

Adakah penyakit keturunan :  tidak  ya

 Asthma
 Kencing manis
 Penyakit jantung
 Thalasemia
 lain-lain …………………………………………………………………….

Kebiasaan anak :
 Mencuci tangan :  ya  tidak
 Sarapan pagi :  ya  tidak
 Senang jajan :  ya  tidak
 membawa bekal makanan dari rumah :  ya  tidak
 lain-lain ……………………………………………………………………

Masalah keperawatan :___________________________

1. KEPERCAYAAN / AGAMA
Aturan dalam agama yang mempengaruhi kesehatan dalam hal :
 Diet…………………………………………………….
 Pengobatan…………………………………………
 Lain-lain ……………………………………………………………………

Masalah keperawatan :___________________________

Bandung,

Mengetahui
PPB/Pembimbing Pendidikan Mahasiswa yang melakukan pengkajian
________________________________ ___________________________________
 Lampiran 5

LAPORAN ANALISIS TINDAKAN

1.Nama Tindakan Keperawatan:

...................................................................................................................................

2.Rasional dilakukan tindakan keperawatan:

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

3.Dampak bila tindakan keperawatan tersebut tidak dilakukan:

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

4.Tindakan keperawatan yang dilakukan merupakan bagian dari diagnosa keperawatan:

...................................................................................................................................
..................................................................................................................................

5.Data yang mendukung diagnosa keperawatan di atas, meliputi:

Data subjektif:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Data objektif:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
6.Deskripsikan implementasi tindakan keperawatan di atas, meliputi:
tanggal, ruangan, nama inisial klien, usia, diagnosa medis, persiapan (alat, klien, lingkungan),
pelaksanaan (langkah-langkah tindakan yang dilakukan), dan evaluasi (respon dan atau /hasil)
tindakan keperawatan yang diberikan.
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

(Nama: ..............................................)
 Lampiran 6
FORM DAILY CLINICAL REPORT/LOG BOOK

Nama : ______________________ Prodi/Smt : ______________________

NIM : ______________________ Mata Kuliah : ______________________

Tempat
Hari,tanggal : ______________________ : ______________________
Praktik

No. Jam Kegiatan Paraf

Mengetahui,

_________________
CI Tempat Praktik

Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

KRITERIA 1: KETEPATAN PENJELASAN

 Sangat Kurang Di bawah
DIMENSI Memuaskan Batas Skor
Memuaskan Memuaskan standar
KELENGKAPAN Lengkap dan Lengkap,
Masih kurang Hanya Tidak ada
KONSEP integratif, referensi 3-4
2 aspek yang menunjukkan konsep
referensi  5 belum sebagian konsep
(14-15) (10-13) terungkap, saja, referensi 1 (0-2)
referensi 2 (3-5)
(6-9)
KEBENARAN Diungkapkan Diungkap Sebagian besar Kurang dapat Tidak ada
KONSEP dengan tepat, dengan tepat, konsep sudah mengungkapkan konsep yang
aspek penting namun deskriptif terungkap, aspek penting, disajikan
tidak dilewatkan, namun masih melebihi halaman, (0-2)
bahkan analisis (10-13) ada yang tidak ada proses
dan sintetis nya terlewatkan merangkum hanya
membantu (6-9) mencontoh
memahami (3-5)
konsep
(14-15)

KRITERIA 2a: KOMUNIKASI TERTULIS

Sangat Kurang Di bawah
DIMENSI Memuaskan Batas Skor
Memuaskan Memuaskan standar
BAHASA Bahasa Bahasa Bahasa Informasi dan data Tidak ada
LAPORAN menggugah menambah deskriptif, tidak yang disampaikan hasil
pembaca untuk informasi terlalu tidak menarik dan (0-2)
mencari tahu pembaca menambah mem bingungkan
konsep lebih (10-13) pengetahuan (3-5)
dalam (6-9)
(14-15)
PENYAJIAN Laporan dibuat Laporan cukup Dikemas rapi Dikemas rapi tanpa Tidak ada
LAPORAN sangat menarik & menarik, walau dalam map map hasil
menggugah tidak terlalu (4-5) (3-2) (0-1)
semangat mengundang
membaca, (6-8)
dikemas rapi
(9-10)

KRITERIA 2b: KOMUNIKASI LISAN

Sangat Kurang Di bawah
DIMENSI Memuaskan Batas Skor
Memuaskan Memuaskan standar
ISI Memberi Menambah Pendengar Informasi yang Informasi
inspirasi wawasan masih harus disampaikan tidak yang
pendengar untuk (10-13) menambah lagi menambah disampaika
mencari lebih informasi dari wawasan bagi n
dalam beberapa pendengarnya menyesatka
(14-15) sumber (3-5) n atau salah
(6-9) (0-2)
ORGANISASI Sangat runtut dan Cukup runtut, Tidak didukung Informasi yang Tidak mau
integratif memberi data data, namun disampaikan tidak presentasi
sehingga pendukung menyampaikan ada dasarnya (0-2)
pendengar dapat fakta yang informasi yang (3-5)
mengkompilasi disampaikan benar
isi dengan baik (10-13) (6-9)
(14-15)

Lampiran 8

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Topik/judul : ..............................................................................................................
 Hari, tanggal: …………………..............

Komponen Kegiatan Nilai 10–100

I. Penguasaan konsep (20%)
II Aplikasi (Pengkajian, DK, Rencana
. Tindakan = (55%)
A. Pengkajian (20%)
1. Mengumpulkan riwayat keperawatan
mengacu kepada konsep
2. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan fisik yang menunjang
3. Mengumpulkan data hasil
tes/pemeriksaan diagnostik yang
menunjang
B. Diagnosa Keperawatan (20%)
1. Pengelompokan Data
2. Analisa Data
3. Menetapkan 3 prioritas masalah
C. Rencana Tindakan Keperawatan (15%)
1. Menetapkan tujuan yang mengacu
pada ‘SMART’
2. Membuat rencana tindakan sesuai
diagnosa keperawatan dan urutan
prioritas tindakan
II Aplikasi (Implementasi, Evaluasi,
I. Pembahasan = 25%)
A. Implementasi keperawatan (10%)
1. Mengimplementasikan sesuai
rencana tindakan
2. Mendokumentasikan dengan benar
B. Evaluasi Keperawatan (10%)
1. Melakukan evaluasi
2. Mendokumentasikan dengan benar
C. Pembahasan (5%)
1. Analisa banding antara konsep dan
kasus nyata
2. Mengemukakan konsep yang
mendasari analisa
TOTAL
Penguji:
1. Nama ……………………………………… Ttd.

2. Nama ……………………………………… Ttd.

 Lampiran 9

FORM PENILAIAN ANALISA TINDAKAN

No. Komponen Penilaian Nilai

1. Kesesuaian jenis/nama tindakan keperawatan dengan diagnosa keperawatan dan
perencanaan keperawatan
2. Isi rasional menunjukkan alasan dilakukan tindakan berdasarkan teori atau
jurnal, bukan tujuan tindakan, dan terkait dengan kasus yang dikelola
3. Akibat tindakan keperawatan pada kondisi klien dan terkait kasus yang dikelola
4. Diagnosa keperawatan yang diangkat didukung dengan data subjektif dan
objektif.
5. Deskripsi tindakan keperawatan mengacu pada standar operasional atau teori,
disertai respon dan atau hasil tindakan serta maknanya
Total nilai/5

Ttd Penilai

FORM PENILAIAN DAILY CLINICAL REPORT/LOG BOOK

No. Komponen Penilaian Nilai 10 – 100

1. Hari pertama di ruangan baru terdeskripsi tentang orientasi di
ruangan (tata tertib/aturan, patient safety, sistem pelayanan)
2. Deskripsi implementasi keperawatan meliputi what, who, where, dan
how beserta respon dan atau hasil
3. Terdapat deskripsi tindakan keperawatan tentang patient safety,
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
4. Dokumentasi tidak hanya bersifat rutinitas di tiap lembar log book
Total nilai/4
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS
Jl. Parahyangan Kav. 8 Blok B No.1 Kota Baru Parahyangan, Padalarang, Bandung Barat 40558
Telp. 022-6803961 Fax. 022-6803963
Website: www.stikesborromeus.ac.id

LEMBAR EVALUASI PRAKTIK KEPERAWATAN

Nama : __________________________________________ Program Studi : ___________________________________________
NIM : __________________________________________ Tempat Praktik : ___________________________________________

ABSENSI MATERI METODE*) PARAF

Pembimb
NO HARI/ TANGGAL Jam Jam Supervisi Bed Side DOP Pembimbing ing
Materi Bimbingan CBD Peserta
Masuk Pulang *) Teaching S Ruangan Akademi
k

*) Supervisi : DOPS : Direct Observation of Procedure and Supervision

- Supervisi Tinggi (ST) - Supervisi Moderat (SM) CBD : Case Base Discussion
- Supervisi Moderat Tinggi (SMT) - Supervisi Rendah (SR)

Bandung, _______________________ Mengetahui,

(Clinical Instructur) ( Koordinator M.A ) ( Ketua KomKorDik )

 JADWAL PRAKTEK RS

Gelombang I
N 3 -4 Juni 7 - 8 Juni 9 -10 Juni
I o NIM Nama 31 Mei dan 2 Juni 21 21 21 21
3012011800
  1 2 AGNES MONICA
3012011800
  2 7 DEBORA SARI ANUGRAINI
3012011801
  3 5 FRANSISCA SITARINA PRAMUDYAWARDHANI
Gabriel Mikael HIV AIDS HIV AIDS
3012011802
  4 3 KALISTUS HERNANDO WIRATNO
3012011800
  5 1 AFLY FIRDAUS ZULENDRA
3012011802
  6 7 LIDWINA SANTI SETIAWATI
N
II o NIM Nama        
3012011705
  1 8 THERESIA AVILA NANDHINI LISDA PRAMESTI
3012011800
  2 9 DOMINIKUS DWIYANTORO
3012011801
  3 3 FAYOLA DWI PUSPA
Mikael Gabriel HIV AIDS HIV AIDS
3012011802
  4 0 INTAN MEDIKA SARI SIMANJUNTAK
3012011800
  5 8 DINDA SITI AMALIA
3012011801
  6 6 FRANSISKA MASTIKA
N
   
III o NIM Nama    
3012011702 Yusup Rafael HIV AIDS HIV AIDS
  1 3 ESRA DESYANTI TURNIP
3012011801
  2 9 INDAH PERMATASARI SIMANJUNTAK
3012011802
  3 5 LASSITA DELIS TAMPE
3012011801
  4 8 HENI LESTARI
  5 3012011800 ANASTASIA YOVI
3
 3012011801
  6 1 FARIDA
I N
V o NIM Nama        
3012011800
  1 6 Christine Rotua Elizabeth S
3012011802
  2 4 Kristina Risa Febrianty
3012011801
  3 0 EVELYN KEZIA LAURENCE
Rafael Yusup HIV AIDS HIV AIDS
3012011801
  4 2 FÁTIMA DA COSTA LIMA MISSA
3012011801
  5 4 FRANSISCA ADITIA PUTRI MAYA SAKTI
3012011801
  6 7 FRANSISKA NOVA

Gelombang II
N 3 -4 Juni 7 - 8 Juni 9 -10 Juni
I o NIM Nama 31 Mei dan 2 Juni 21 21 21 21
3012011803
  1 1 MERCY MARIA NURHAYATI SIBURIAN
3012011803
  2 9 RUTH YOHANA
3012011804
  3 7 WINDA AGRESELLA
HIV AIDS HIV AIDS Gabriel Mikael
3012011802
  4 6 LAURENSIUS ADITYA YOGA PRATAMA
3012011804
  5 3 TIAN JULIANNISA
3012011803
  6 4 MUHAMMAD PARIS AL FARIDZI
N
II o NIM Nama        
3012011803 HIV AIDS HIV AIDS Mikael Gabriel
  1 2 MOCHAMAD DWIKI NOER ABDILLAH
3012011804
  2 5 VALERIA DIYAN PURNAMA SARI
3012011805
  3 0 YURIKE CLARITA CORNELIA RADJA
  4 3012011802 MARIA GRATIA MARSELINA KUDMAS
9
 3012011803
  5 6 NENENG NUR RIA
3012011804
  6 2 THERESIA NOVIANTY ANGGRAENI
N
   
III o NIM Nama    
3012011802
  1 8 LUSIANA DWI TRISNAWATI
3012011804
  2 1 TERESA NOVITA REGINA
3012011803
  3 3 MONIKA MELVIN OMNIA
HIV AIDS HIV AIDS Yusup Rafael
3012011804
  4 9 YULIANA NATALIA BR SINAGA
3012011803
  5 8 ROSANA RENI WARA
3012011803
  6 5 NABILLA JILLANIETA EFFRIZA
I N
V o NIM Nama        
3012011804
  1 0 SILVIA DWI ANANDA
3012011804
  2 4 TIRSALARA THENU
3012011804
  3 6 WANTI WINDA AGUSTINA
HIV AIDS HIV AIDS Rafael Yusup
3012011804
  4 8 YOHANA HESTI OKTANIA MELIANI
3012011805
  5 1 SANTI FITRI YANI LUMBAN TORUAN
3012011803
  6 0 MARTA BR MANALU