FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal:…………………………...
Ruangan:………………………….

N Persentase NILAI
O ASPEK YANG DINILAI Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Laporan pendahuluan :
- kelengkapan laporan
10
- kebersihan dan kerapihan
- pengumpulan tepat waktu
2 Laporan prosedur tindakan
keperawatan:
- kelengkapan laporan 10
- kebersihan dan kerapihan
- pengumpulan tepat waktu
Laporan ADL
- kelengkapan laporan
10
- kebersihan dan kerapihan
- pengumpulan tepat waktu
3 Pre dan Post confrece
15
4 Kompetensi klinik
20
5 Supervisi
20
6 Makalah kelompok dan
10
persentasi seminar
7 Perilaku: sikap, etika,
kedisiplinan, dan
5
kelengkapan atribut
seragam
Total 100

Nama mahasiswa :

1. ………………………… 5. …………………………
2. ………………………… 6. …………………………
3. ………………………… 7. …………………………
4. ………………………… 8. …………………………

Keterangan :
NBL=71
Bengkulu , …………….
Dosen Pembimbing

(…………….…………..)
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN
PROGRAM DIPLOMA TIGA POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal :……………………………..
Ruangan: ………………………….

N Persentase NILAI
O ASPEK YANG DINILAI Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengidentifikasi
kebutuhan dasar pasien 10

2 Kemampuan melakukan
10
informed consent
3 Persiapan alat, pasien,
15
lingkungan dan perawat
4 Implementasi tindakan
sesuai prosedur 30

5 Evaluasi tindakan
5
6 Kemampuan argumentasi
dalam menjawab pertanyaan 15
(responsi)
7 Dokumentasi
10
8 Sikap: tanggap, menjaga
privasi, sistematika kerja 5
dan komunikasi.
Total 100

Nama mahasiswa :
1. ………………………… 5. …………………………
2. ………………………… 6. …………………………
3. ………………………… 7. …………………………
4. ………………………… 8. …………………………

Keterangan :
NBL=71
Bengkulu , …………….
Supervisor

(…………….…………..)