SURAT PERNYATAAN SEBAGAI IBU RUMAH TANGGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No.KTP :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar–benar sebagai ibu rumah tangga . Jika
dikemudian hari ditemukan bukti bahwa pernyataan ini tidak benar saya bersedia
menerima konsekuensinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Girimukti, 10 juli 2019

Mengetahui, Pembuat Pernyataan
Ketua RT 14

Materai
Rp. 6000

( ) ( )