SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : [Diisi nama lengkap dengan gelar]

NIK : [Diisi sesuai yang tertera pada KTP]
Tempat/Tanggal Lahir : [Diisi sesuai yang tertera pada KTP]
Pekerjaan : [Diisi ASN atau Non-ASN]
Jabatan : [Diisi misal: Dosen, Widyaiswara, Pengawas, Dll]
Alamat (Sesuai KTP) : [Jalan/Dusun, No. Rumah, RT, RW, Kelurahan/Desa,
Kecamatan, Kabupaten/Kota]

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menduduki
jabatan struktural atau pimpinan di perguruan tinggi (rektor/dekan/ketua jurusan atau
yang sejenis) atau pimpinan di satuan pendidikan (kepala sekolah/madrasah atau yang
sejenis) atau pimpinan di lembaga/instansi lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima
sanksi atau keputusan apapun yang ditetapkan oleh Badan Akreditasi Nasional
Sekolah/Madrasah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kabupatan/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala/Pimpinan Lembaga/Instansi
Tempel Materai Rp.10000

Tanda tangan mengenai materai

dan kertas HVS

[Nama Lengkap] [Nama Lengkap]

Catatan:
1. Surat pernyatan ini setelah dibuat, dicetak, dibubuhi materi, ditandatangani pelamar, dan
ditandatangani oleh kepala/pimpinan serta dibubuhi stempel lembaga/instansi dikemudian di-scan
dan file disimpan dalam format PDF untuk diunggah pada aplikasi pendaftaran.
2. Untuk pelamar dengan pekerjaan Non-ASN dan tidak bekerja pada suatu lembaga/instansi swasta
atau suatu yayasan, maka tulisan ‘Mengetahui Kepala/Pimpinan Lembaga/Instansi’ dapat
dihilangkan/dikosongkan.