PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN ASSESMEN KEPERAWATAN

STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU MEDIKAL BEDAH

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

TANGGAL MASUK : JAM:

TANGGAL PENGKAJIAN : 31 mei 2021 JAM:
NAMA PRESEPTEE : arie merdekawati
NIM : 18301081
NAMA PASIEN : Tn. X
NO. REKAM MEDIS :
TANGGAL LAHIR/ UMUR :58 tahun
RUANGAN :Penyakit dalam
DIAGNOSA MEDIS : Sirosis hepatis

1. KELUHAN UTAMA
Nyeri abdomen di bagian kanan
Perut membesar
Nafas terasa sesak
Mual
Tidak nafsu makan
Badan terasa letih dan lesu

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (PQRST)

Pasien tampak kesulitan berbicara karena mengatur nafas.
Pernapasan cuping hidung dan pursed-lip,
Pasien juga mengeluh sulit untuk tidur akibat nyeri dan sulit bernafas, pasien nyaman berbaring
dengan disangga 4 bantal.
Pasien mengaku sering terjaga saat tidur dan tidak merasa puas setelah tidur.
Seluruh aktivitas pasien dibantu keluarga.
Pasien memiliki riwayat sakit kuning 3 tahun yang lalu dan beberapa kali kambuh

3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Penyakit yang pernah dialami penyakit kuning 3 tahun yang lalu

Riwayat alergi
Pernah dirawat/dioperasi Bulan Tahun
Kebiasaan: Rokok Kopi Alkohol Obat-obatan

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit keturunan : sakit kuning(orang tua laki-laki)
Penyakit menular :
Modul PrAKtik Profesi KeperAwATAN MedikAL BedAH 1|KMB
 KONDISI UMUM
Tekanan Darah 170/100 mmHg Suhu 38,1 0C RR 28 ×/menit Nadi 98 ×/menit
KESADARAN
Compos Mentis Apatis Somnolen Soporus Coma
KEPALA
Simetris Asimetris Hematoma Lainnya:

RAMBUT
Bersih Kotor Berminyak Kering Rontok Lainnya:
MUKA
Asimetris Bells palsy Tic facialis Kelainan
kongenital Lainnya:
MATA
Visus Isokor Anisokor Midriasis Miosis Sklera
ikterik
Konjungtiva
Gangguan penglihatan Anemis Lainnya:
PEMERIKSAAN FISIK

TELINGA
Mendengung Nyeri Tuli Keluar cairan Nanah
Lainnya:
HIDUNG
Asimetris Epistaksis Pernapasan Lainnya:
Cuping
MULUT
Bibir kering/pecah- Mukosa kering Celah langit2 Bibir sumbing
pecah
Lainnya:
GIGI
Caries Goyang Gigi tanggal Gigi palsu Lainnya:
LIDAH
Kotor Luka/
stomatitis Lainnya:
TENGGOROKAN
Faring merah Tonsil membesar Sakit menelan Lainnya:
LEHER
Pembesaran tyroid Pembesaran KGB Peningkatan JVP
Lainnya: normal
DADA
Simetris Asimetris Retraksi Ronkhi Rales Wheezing
Murmur Nyeri dada Vocal Ictus Kelainan
S1-S2 Fremitus cordis bentuk
Lainnya:

Modul PrAKtik Profesi KeperAwATAN MedikAL 2|KMB

BedAH
 ABDOMEN

PEMERIKSA
Datar Distensi Buncit Asites Bising usus ×/menit
Nyeri Pembesaran hepar
Tekan Lainnya:

PUNGGUNG
Lurus Skoliosis Lordosis Kifosis Lainnya:
UROGENITAL
Hipospadia Hemoroid Bersih Kotor Lainnya: tidak ada masalah
INTEGUMEN
Dingin Ikterus Dekubitus Bulae Pucat Baal
Turgor Kulit: Luka: CRT: <3 detik >3 detik
Lainnya:
EKSTREMITAS
Kejang Tremor Plegia Parise Edema: dikedua ekstremitas
Kekuatan otot: Lainnya:
DATA PSIKOLOGIS, SOSIOLOGIS, DAN SPIRITUAL
Menarik diri Cemas Marah Apatis
PSIKOLOGIS Lainnya:
Menarik diri Komunikatif
SOSIOLOGIS
Lainnya:
Mandiri Dibantu Hanya berdoa saja
SPIRITUAL Lainnya:
KEPERCAYAAN, NILAI BUDAYA YANG DIANUT PASIEN

ASSESMEN NYERI DEWASA

Skala dengan menentukan angka dengan interval 0-10.
(Numeric Rating Scale)

Semakin mendekati angka 10 artinya tingkat nyeri sangat tinggi/berat dan begitu sebaliknya.

Modul PrAKtik Profesi KeperAwATAN MedikAL 3|KMB

BedAH
BB : 50 kg IMT : kg/m2
TB :165 cm LILA : cm
Lingkar perut : cm
Panjang ulna : cm
Jenis Diet : Makanan Biasa Makanan Lunak Makanan
Cair Pola Makan : Teratur Tidak teratur
Intake Makanan : kali hari kalori/hari
Porsi makan habis/sisa :
Intake cairan : kali hari ml/hari
Jenis Minuman :
Intake parenteral : Jenis Jumlah ml/hari
ml/hari
ml/hari
Nausea : Ada Tidak ada
Vomiting : Ada Tidak ada
Jika Ada kali Karakteristik
Jumlah ml/hari
Nafsu Makan : Baik Tidak selera makan
Ganggguan Menelan : tidak ada gangguan
Lainnya :

BAB
Pola BAB : tidak teratur
Laksatif :
Konsistensi Feses :
Perdarahan :
Hemoroid :
BAK
Frekuensi : Volume : ml/
Retensi :
Karakteristik Urin :
Diuretik :
IWL :
EWL : Drain : ml/hari WSD : ml/hari
Muntah : ml/hari
Balance cairan :
 Gangguan aktifitas/alat bantu dalam beraktifitas/Pola aktifitas/Perubahan frekuensi nadi, TD, frekuensi
napas saat beraktifitas/Kelemahan/Kecukupan Energi untuk beraktifitas/Postur Tubuh
Pasien mengeluh sulit tidur akibat nyeri dan sulit bernapas
Seluruh aktivitas pasien dibantu keluarga

Makan : III Keterangan:

: III Level 0 : Total self-care

Mandi Level I : Membutuhkan penggunaan alat atau perangkat
Toileting : III
Level II : Membutuhkan bantuan orang lain
Berpakaian : III Level III : Membutuhkan pengawasan orang lain dan bantuan alat
Mobilisasi : III Level IV : Mandiri, tidak tergantung orang lain dan alat
Berhias : III

Gaya berjalan :
Range of Motion :
Pola napas : teratur/tidak teratur/cepat/lambat/dalam/dangkal
Frekuensi napas : sebelum beraktifitas ×/menit, sesudah beraktifitas ×/menit
Tekanan Darah : sebelum beraktifitas mmHg, sesudah beraktifitas mmHg
Frekuensi nadi : sebelum beraktifitas ×/menit, sesudah beraktifitas ×/menit

Pola Tidur/Istirahat : sulit untuk tidur

TIDUR – ISTIRAHAT

Penggunaan Obat Penenang:

Kegiatan Menjelang Tidur :

Jam Tidur/Istirahat :
Gangguan Tidur :

Akibat Gangguan Tidur :

NEURO-SENSORI
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAK/EKSTREMITAS
Tanggal :
Temuan :

EKG/ECO
Tanggal :
Temuan :

CT-SCAN ABDOMEN/KEPALA
Tanggal :
Temuan : kesan pengecilan hepar dengan splenomegali sesuai dengan gambaran khas serosis
hepatis, asetis(+)

Pemeriksaan lain :
Tanggal :
Temuan :

Pemeriksaan Esophagogastroduodenoscopy menunjukkan kesan varises esofagus grade I 1/3 distal,

mucosa bleeding pada gaster dengan kesimpulan GHP berat dan varises esofagus grade I
 Tanggal:

Jenis Pemeriksaan Temuan Hasil Normal Satuan

Hb 10 13,0 – 16,0 g/dl

Leukosit 13.800 4400 – 11300 /mm3
Trombosit 261.000 150 – 400 ribu/ul
Ht 31% 40 – 54 %
SGOT 963 5 – 40 u/l
SGPT 742 7 – 56 u/l
Ureum 194 19 – 43 mg/dl
Kreatinin 2,4 < 1,2 mg/dl

Tanggal:

Jenis Pemeriksaan Temuan Hasil Normal Satuan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

CI 105 98 – 109 mEq/L

Kalium 5,4 3,5 – 5,1 mEq/L
Natrium 128 135 – 153 mEq/L
GDS 107 70 – 200 mg/dl
Albumin 2 3.4 – 4.8 g/dl
Globulin 2.7 3.2 – 3,9 g/dl
Protein total 4,7 6,6 – 8,7 g/dl
Total bilirubin 3,09 <1,5 mg/dl

Tanggal:

Jenis Pemeriksaan Temuan Hasil Normal Satuan

TERAPI MEDIKASI

NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK

PERENCANAAN PASIEN PULANG

1 Rawat inap berpengaruh terhadap:

 Pasien dan keluarga
 Pekerjaan
 Keuangan
2 Bantuan diperlukan dalam hal:
Minum obat Makan Menyiapkan makanan
Mandi Diet Berpakaian Ambulasi
3 Adakah yang membantu keperluan tersebut di atas?
4 Apakah pasien hidup/tinggak sendiri setelah keluar dari rumah sakit?
5 Apakah pasien menggunakan peralatan medis (cateter, infus, NGT, oksigen,
dll) setelah keluar dari rumah sakit?
6 Apakah pasien memerlukan alat bantu (tongkat, kursi roda, walker, dll)
setelah keluar dari rumah sakit?
7 Apakah pasien memerlukan bantuan/perawatan khusus (homecare, home visit,
perawatan luka, dll) di rumah setelah keluar dari rumah sakit?
8 Apakah pasien bermasalah daam memenuhi kebutuhan pribadinya (makan,
minum, toileting, dll) setelah keluar dar rumah sakit?
9 Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah
sakit?
10 Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi tanda dan bahaya
kesehatan (obat-obatan, nyeri, diet, mencari pertolongan, follow-up,
dll)
setelah keluar dari rumah sakit?
Kesimpulan:
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
 ASSESMEN RISIKO DEKUBITUS (SKALA
BRADEN)
Skala
Aspek yang Dinilai Skor
1 2 3 4
Keterbatasan Sangat Tidak ada 4
Persepsi sensori Penuh terbatas Sedikit terbatas Gangguan
Sangat Kadang-kadang
Kelembaban kulit Selalu lembab lembab lembab Tidak lembab 4
Berjalan 4
Kadang-kadang seperti biasa/
Tingkat aktivitas Bedrest Kursi roda
berjalan sering
Berjalan
Sedikit terbatas/ 3
Imobilitas Sangat Tidak ada
Mobilitas keterbatasan
penuh terbatas keterbatasan
ringan
Kemungkinan Sangat 2
Status nutrisi Sangat buruk tidak adekuat Adekuat Adekuat
Berpotensi 3
Gesekan dan Friksi Masalah masalah Tidak bermasalah
TOTAL 20
Interpretasi Hasil:
 Risiko Sangat Tinggi (skor <10)
 Risiko Tinggi (skor 10-12)
 Risiko Sedang (skor 13-14)
 Risiko Rendah/Berisiko (15-18)
 Tidak berisiko (>18)

ASSESMEN RISIKO JATUH (SKALA MORSE)

Risiko Skala Skor Pasien
Riwayat jatuh: baru saja atau Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
Tidak 0 0
Diagnosis lain Ya 15
Bantuan berjalan Tidak ada/tirah baring, dikursi 0 0
roda/dibantu perawat
Penopang/tongkat/walker 15
Furnitur 30
Memakai terapi per 20
Tidak
IV/heparin (saline) 0
lock/dipasang alat medis (misal
Ya 20
Foley Kateter)
Cara berjalan/berpindah Normal/tirah baring/imobilisasi 0 10
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental 0 0
Orientasi sesuai kemampuan diri
Tidak menyadari keterbatasan diri 15
TOTAL 30
Interpretasi hasil:
 Risiko Tinggi (skor >45)
 Risiko Ringan-Sedang (skor 25-45)
 Tidak berisiko (skor 0-24)
 ASSESMEN STATUS FUNGSIONAL
Mandiri
(1
Aktifitas
poin)
Tidak perlu supervise, arahan
atau bantuan personal
MANDI  Mandiri secara penuh
 Memerlukan bantuan hanya
padda satu bagian tubuh
misal: punggung, area genital
atau ekstremitas yagng
terkena.
MEMAKAI BAJU  Dapat mengambil pakaian
dari lemari baju dan laci
 Memakai baju dan
pakaian lain secara
lengkap
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
TOILETING  Dapat pergi ke kamar kecil
 Dapat naik dan turun
dari toilet
 Dapat merapikan baju
 Dapat membersihkan area
genital tanpa dibantu.
BERPINDAH  Dapat berpindah dari dan
TEMPAT ke tempat tidur atau kursi
tanpa bantuan
KONTINENSIA  Dapat mengendalikan dan
menahan rasa ingin buang
air kecil (BAK) dan buang air
besar (BAB)
MAKAN  Dapat mengambil makanan
dari piring ke mulut
tanpa bantuan
 Persiapan makan dapat
dilakukan oleh orang
lain
TOTAL SKOR
Interpretasi hasil:
Total skor 6 = pasien mandiri
4 = pasien ketergantungan
sedang 0 = pasien sangat
tergantung
Ketergantungan
(poin 0)
Memerlukan supervise, arahan, SKOR
bantuan personal atau asuhan
Penuh
 Perlu bantuan mandi pada 0
lebih dari 1 bagian tubuh.
 Bantuan saat masuk dan
keluar kamar mandi atau
shower
 Mandi dilakukan oleh orang
lain.
 Perlu bantuan memakai baju 1
sendiri
 Perlu bantuan dipakaikan
baju secara komplit
 Perlu bantuan penuh 1
untuk berpindah ke
toilet
 Dapat membersihkan dri
 Memerlukan pispot atau popok
 Memerlukan bantuan berpindah 0
dari tempat tidur atau kursi
 Memerlukan bantuan
berpinda1h secara penuh
 Inkontinensia BAK atau BAB 1
sebagian atau total
 Memerlukan bantuan sebagian 1
atau total saat proses
makan
 Memerlukan metode parenteral
4
 ASSESMEN SPIRITUAL (FICA)
Skala 0 (tidak penting)
Pertanyaan
hingga 5 (sangat penting)
F (Faith) -
Apakah keyakinan saudara?
Apakah saudara memikirkan diri saudara menjadi sesorang
yang spritual atau religius?
Apa yang saudara pikirkan tentang keyakinan saudara dalam
pemberian makna hidup?

I (Importance & Influence) -

Apakah hal ini penting dalam kehidupan saudara). Dapatkah
keyakinan saudara mempengaruhi perilaku selama sakit?
C (Cummunity) -
(Apakah saudara bagian dari sebuah komunitas spiritual atau
religius?) Apakah komunitas tersebut mendukung saudara dan
bagaimana? Apakah ada seseorang didalam kelompok tersebut
yang benar-benar saudara cintai atau begitu penting bagi
saudara?
A (Address) -
Apakah saudara akan mencintai saya sebagai seorang
perawat, untuk membantu dalam asuhan keperawatan
Saudara
TOTAL SKOR
Interpretasi hasil: Gangguan spiritual jika skor >8

ASSESMEN ANSIETAS - Hamilton Anxiety Scale (HAS)

NO ITEM SKOR
1 ANXIOS MOOD
 Khawatir
 Firasat buruk
2 TEGANG
 Merasa tegang
 Gelisah
 Gemetar
 Mudah terganggu
3 KETAKUTAN
 Takut terhadap gelap
 Takut terhadap orang asing
 Takut kesendirian
 Takut terhadap binatang
4 INSOMNIA
Sukar memulai tidur atau terbangun pada malam hari tidur
tidak pulas dan mimpi buruk
5 INTELEKTUAL
 Kurang konsentrasi
 Mudah lupa
6 PERASAAN DEPRESI
 Hilangnya minat dalam beraktivitas
 Berkurangnya minat terhadap hobi
 Perasaan tidak menyenangkan setiap hari
7 GEJALA SOMATIK
 Nyeri pada otot-otot dan kaku
 Gertakan gigi
 Suara tidak stabil
 Kedutan otot
8 GEJALA SENSORIK
 Perasaan ditusuk-tusuk
 Penglihatan kabur
 Muka merah
 Pucat serta merasa lemah
9 GEJALA CARDIOVASKULAR
 Takikardia
 Nyeri di dada
 Denyut nadi mengeras
 Detak jantung hilang sekejap
10 GEJALA SISTEM PERNAPASAN
 Rasa tertekan di dada
 Perasaan tercekik
 Sering menarik napas panjang
 Merasa napas pendek
11 GEJALA SISTEM GASTROINTESTINAL
 Sulit menelan
 Berat badan menurun
 Mual dan muntah
 Nyeri lambung sebelum dan sesudah makan
 Perasaan penuh di perut
12 GEJALA SISTEM PERKEMIHAN
 Sering kencing atau tidak dapat menahan kencing
 Dismenore
 Impotensi
13 GEJALA OTONOM
 Mulut kering
 Mudah berkeringat
 Muka merah
 Pusing atau sakit kepala
14 PERILAKU SEWAKTU WAWANCARA
 Gelisah
 Jari-jari gemetar
 Mengkerutkan dahi atau kening
 Muka tegang
 Tonus otot meningkat
 Napas pendek dan cepat
TOTAL SKOR
Cara penilaian:
0 = tidak ada gejala
1 = satu dari gejala yang ada
2 = sedang atau setengah dari gejala yang ada
3 = berat atau lebih dari setengah gejala yang
ada 4 = sangat berat atau semua gejala ada

Keterangan hasil:
Skor < 6 = tidak ansietas
Skor 7-14 = ansietas ringan
Skor 15-27 = ansietas
sedang Skor >27 =
ansietas berat
 Format MCP dan Mapping Intervensi

MD : Sirosis Hepatis
KA :
 Edema dan asites SGOT : > 5-60 µ/L
Dx : Kelebihan Volume
 Sklera ikterik SGPT : > 7-56 µ/L
Cairan berhubungan dengan
 Jaundice Albumin : < 3,5-4,5 mg/dL
Gangguan Mekanisme
 Nyeri dibagian kanan abdomen Bilirubin : > 0,2-1,2
Regulasi
mg/dL
DO :
 Edema
 RR 28x/menit
Dx : Ketidakseimbangan  Asitesi
Nutrisi Kurang dari
DS :
Kebutuhan Tubuh b.d.
 Pasien mengatakan
Ketidakmampuan
Dispnea
Mengabsorpsi Nutrien
DO :  Pasien mengatakan
Sulit bernapas
 Lemah lesu dan letih
 Membran mukosa
tampak kering, bibir Terapi : nebulizer (ventolin)
pecah - pecah bila mengalami sesak
Pemberian okseigen binasal 3
DS :
liter/menit
 Nyeri abdomen Dx : Ketidakefektifan Pola
 Tidak nafsu makan Napas berhubungan
Terapi : diet cair (tanpa dengan Edema
protein), rendah gara, batasi DO :
cairan ( 1 L/hari)  Penurunan tekanan
ekspansi dada
 Penggunaan otot
bantu pernapasan
 Pernapasan cuping
Dx : Intoleransi aktivitas hidung
b.d keletihan Modul PrAKtik Profesi KeperAwATAN MedikAL DS : 13 | K M B
DO : BedAH  Dispnea
 Seluruh aktivitas
dibantu Terapi : Pemberian
 Asupan diet tidak oksigen
adekuat

DS :
 Letih dan lesu
Terapi : Pemberian
oksigen
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DIANGKAT PADA KASUS:

1. kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulalasi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan

mengabsorpsi makanan

3. Ketidakefektifan pola nafas b.d edema

4. Intoleransi aktivitas b.d keletihan

_
5.

6.

7.

Modul PrAKtik Profesi KeperAwATAN MedikAL 14 | K M B

BedAH
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn. X Nama preseptee : arie merdekawati

Ruangan :penyakit dalam NIM :18301081
No. RM :

Diagnosa keperawatan:

Tanda Mayor: Tanda Minor:

NOC NIC
Tujuan: Intervensi:

Kriteria Hasil/Outcome: Tindakan:

 a) Observasi
 
 
 


b) Mandiri




c) Edukasi




d) Kolaborasi



 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Nama presptee :

Ruangan : NIM :
No. RM :

NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Subjektif





Objektif





Analisis:

Planning
 Monitor


