Lampiran 1: Format Pengkajian Postpartum

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE POSTNATAL

Nama Mahasiswa : Tgl pengkajian :

NIM : Ruangan :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama pasien (Inisial) : Nama suami :
2. Umur : th Umur : th
3. Suku/ Bangsa : Suku/ Bangsa:
4. Agama : Agama :
5. Pendidikan : Pendidikan :
6. Pekerjaan : Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Status perkawinan :
9. Diagnosa Medis :
10. No. MR :
11. Tanggal Masuk RS :
12. Penanggung jawab pasien :

B. STATUS KESEHATAN
1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :

2. Keluhan utama saat ini :

3. Riwayat penyakit dahulu

a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Pernah dirawat : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Pengobatan yang didapat :
4. Riwayat penyakit keluarga
a. Penyakit yang diderita oleh keluarga :

( ) Penyakit Diabetes Melitus

( ) Penyakit Jantung

( ) Penyakit Hipertensi

( ) Penyakit lainnya, sebutkan :

b. Genogram

5. Riwayat lingkungan
a. Kebersihan :
b. Bahaya :
c. Lainnya, sebutkan :

6. Riwayat Perkawinan
a. Umur perkawinan :
b. Lama perkawinan :
c. Dengan suami sekarang :
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat obstetric
a. Riwayat menstruasi
 Menarche, umur :
 Siklus : ( ) Teratur ( ) Tidak
 Banyaknya : Lamanya :
 Keluhan :
b. Riwayat keluarga berencana
 Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi yang digunakan :
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
 Masalah yang terjadi :
2. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
No Tahun Tipe Penolong Jenis BB/ PB Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin Bayi Kehamilan
1
2
3
4
5

3. Pengalaman Menyusui
a. Apakah sebelumnya ibu menyusui bayi :
b. Berapa Lama :
4. Riwayat kehamilan saat ini
a. Pemeriksaan ANC (Berapa kali, kemana melakukan pemeriksaan) :

b. Mengikuti senam hamil :( ) Ya ( ) Tidak

c. Adakah kebiasaan ibu yang merugikan kehamilan
( ) Merokok
( ) Minum beralkohol
( ) Penggunaan obat-obatan yang dijual bebas
( ) Obat-obatan terlarang
 d. Keluhan yang muncul saat kehamilan
( ) Mual
( ) Muntah
( ) Pusing
( ) Lainnya, sebutkan :
5. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini
a. Lamanya persalinan :
b. Posisi fetus :
c. Tipe persalinan
( ) Spontan
( ) Bantuan, sebutkan :
d. Penggunaan analgesic dan anastesi :
e. Masalah selama persalinan :
6. Data bayi saat ini
a. BB : Gram PB : Cm
b. Jenis kelamin bayi : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
c. TTV : ND : x/menit RR: x/ menit SH:
d. Bayi rawat gabung : ( ) Ya ( ) Tidak

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. BB : Kg TB : Cm
0
4. TTV : TD: / mmHg S: C RR: x/mnt N: x/mnt
5. Kepala dan leher
a. Kepala
- Bentuk :
- Kulit kepala :
- Keadaan rambut:
b. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan:
- Kelopak mata :
- Gerakan mata :
- Palpebra :
- Konjungtiva dan sklera :
- Ketajaman penglihatan :
- Penggunaan alat bantu penglihatan :
c. Hidung
- Kebersihan :
- Cuping hidung :
- Reaksi alergi :
- Ketajaman penciuman :
- Tulang hidung dan posisi septum nasi :
d. Mulut
- Keadaan bibir :
- Keadaan lidah :
- Keadaan Tonsil
- Kesulitan menelan :
- Keadaan gusi dan gigi :
e. Telinga
- Kesimetrisan :
- Kebersihan :
- Pengeluaran Cairan :
- Ketajaman pendengaran :
- Bentuk dan ukuran telinga :
f. Leher
- Kesimetrisan Leher :
- Kelenjar thyroid :
- Kelenjar limfe :
 - Pergerakan leher :
Masalah keperawatan :

g. Pemeriksaan integument
 Kebersihan :
 Warna : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Turgor : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Kelembaban :
 Kelainan pada kulit :
h. Dada dan aksila
1. Jantung
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung :
- Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
- Karakteristik :
2. Paru-paru
- Jalan nafas :
- Pernafasan :
- Suara nafas :
- Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
3. Payudara
- Kesimetrisan mammae :
- Areolla mammae :
- Papilla mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam
- Pengeluaran ASI : ( ) Sudah ( ) Belum
- Pembesaran mammae : ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah keperawatan :

i. Abdomen
 TFU :
 Kontraksi uterus : Ya/Tidak
 Posisi uterus :
  Pigmentasi :
 Linea : ( ) Alba ( ) Nigra
 Strie : ( ) Albicans ( ) Lividae
 Luka bekas operasi: ( ) Ya ( ) Tidak
 Diatasis Rektus Abdominis :
 Fungsi pencernaan ( Bising Usus) :
Masalah keperawatan :

j. Perineum dan genital

1. Vagina
- Integritas kulit :
- Edema :
- Memar :
- Hematoma :
2. Perineum
- ( ) Utuh ( ) Episiotomi ( ) Ruptur
- Jenis episiotomi : ( ) Medialis ( ) Lateralis ( ) Mediolateralis
3. Kebersihan :
4. Varises :
5. Keputihan : Jenis: Warna:
6. Konsistensi :
7. Bau :
8. Hemoroid : Derajat :

Lokasi :
Berapa lama :
Nyeri :
Masalah keperawatan :

9. Ektremitas
a. Atas
 Edema :( ) Ya ( ) Tidak Lokasi:
  Varises :( ) Ya ( ) Tidak Lokasi:

b. Bawah
 Edema :( ) Ya ( ) Tidak Lokasi:
 Varises :( ) Ya ( ) Tidak Lokasi:
c. Reflek patela :
d. Kesulitan dalam pergerakan :
e. Kontraktur pada persendian ekstremitas :
Masalah keperawatan :

E. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

1. Nutrisi dan cairan
a. Pola makan : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
b. Frekuensi : x/hari
c. Jenis dan jumlah :
d. Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Tidak nafsu
e. Alergi makanan :
f. Asupan cairan :
g. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi :
Masalah keperawatan :

2. Pola Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi : x/hari
 Warna :
 Keluhan saat BAK :
b. BAB
 Frekuensi : x/hari
 Warna : Bau :
 Konsistensi :
 Keluhan saat BAB :
Masalah keperawatan :
3. Pola personal hygiene
a. Mandi :
b. Oral hygiene :
c. Cuci rambut :
Masalah keperawatan :

4. Istirahat dan kenyamanan

a. Pola tidur
 Lama tidur : jam/hari
 Frekuensi : x/hari
 Kebiasaan tidur :
 Pola tidur saat ini :
 Keluhan :
b. Keluhan ketidaknyamanan
 Lokasi :
 Sifat :
 Intensitas :
Masalah keperawatan :

5. Pola aktifitas dan latihan

a. Tingkat mobilisasi :
b. Kegiatan dalam pekerjaan :
c. Waktu bekerja :
d. Olah raga
 Jenis :
 Frekuensi :
e. Kegiatan waktu luang :
f. Keluhan dalam beraktivitas:
 Masalah keperawatan :

F. DATA PSIKOSOSIAL
1. Persepsi ibu terhadap masa nifas :

2. Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

3. Apakah masa nifas saat ini mempengaruhi kehidupan sehari-hari :

( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, bagaimana :

4. Harapan yang ibu inginkan setelah menjalani perawatan:

5. Orang yang terpenting bagi ibu :

6. Sikap anggota keluarga saat ini :

7. Pertahanan koping :

8. Sistem nilai dan kepercayaan khusus yang terkait dengan masalah keperawatan:
Masalah keperawatan :

G. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

2. USG
3. Rontgen

H. OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN SAAT INI

I. DATA TAMBAHAN

ANALISA DATA
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1 Data Subjektif
________________________________
________________________________
________
Data Objektif
________________________________
________________________________
________
2 Data Subjektif
________________________________
________________________________
________
Data Objektif
________________________________
________________________________
________
3 Data Subjektif
________________________________
________________________________
________
Data Objektif
________________________________
________________________________
________

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :

RUANG : NIM :
No. RM :

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1

3
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :
RUANG : NIM :
No. RM :
DIAGNOSA
NO IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
KEPERAWATAN
1