PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN ASSESMEN KEPERAWATAN

STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU MEDIKAL BEDAH

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

TANGGAL MASUK : JAM:

TANGGAL PENGKAJIAN : Senin 7 juni 2021 JAM: 08.00
NAMA PRESEPTEE : arie merdekawati
NIM : 18301081
NAMA PASIEN : Tn. AR
NO. REKAM MEDIS :
TANGGAL LAHIR/ UMUR : 42 tahun
RUANGAN :
DIAGNOSA MEDIS : CKD stadium V

1. KELUHAN UTAMA
Merasa pusing
Mual dan lemah
Gatal gatal pada daerah perut
Bengkak pada punggung kaki kanan
Nyeri saat buang air kecil
Edema
2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (PQRST)
Ia sudah menderita sakit gagal ginjal sejak bulan februari tahun 2020 dan sementara
melakukan hemodialisa (HD) 2 kali seminggu yaitu setiap hari selasa dan jumat

3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Penyakit yang pernah dialami gagal ginjal

Riwayat alergi tidak ada

Pernah dirawat/dioperasi Bulan Tahun
Kebiasaan: Rokok Kopi Alkohol Obat-obatan

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit keturunan : tidak ada
Penyakit menular : tidak ada

Modul PrAKtik Profesi KeperAwATAN MedikAL BedAH 1|KMB

 KONDISI UMUM
Tekanan Darah 130/90 mmHg Suhu 37,80C RR 25 ×/menit Nadi 87 ×/menit
KESADARAN
Compos Mentis Apatis Somnolen Soporus Coma
KEPALA
Simetris Asimetris Hematoma Lainnya:

RAMBUT
Bersih Kotor Berminyak Kering Rontok Lainnya:
MUKA
Asimetris Bells palsy Tic facialis Kelainan
kongenital Lainnya:
MATA
Visus Isokor Anisokor Midriasis Miosis Sklera ikterik
Konjungtiva
Gangguan penglihatan anemis Lainnya:

TELINGA
PEMERIKSAAN FISIK

Mendengung Nyeri Tuli Keluar cairan Nanah

Lainnya:
HIDUNG
Epistaksis Pernapasan
Asimetris cuping Lainnya:

MULUT
Bibir kering/pecah-pecah Mukosa kering Celah langit2 Bibir sumbing
Lainnya:
GIGI
Caries Goyang Gigi tanggal Gigi palsu Lainnya:
LIDAH
Kotor Luka/
stomatitis Lainnya:
TENGGOROKAN
Faring merah Tonsil membesar Sakit menelan Lainnya:
LEHER
Pembesaran tyroid Pembesaran KGB Peningkatan JVP
Lainnya:
DADA
Simetris Asimetris Retraksi Ronkhi Rales Wheezing
Murmur Nyeri dada Vocal Ictus Kelainan
S1-S2 Fremitus cordis bentuk
Lainnya:

Modul PrAKtik Profesi KeperAwATAN MedikAL 2|KMB

BedAH
 ABDOMEN

PEMERIKSAAN FISIK
Datar Distensi Buncit Asites Bising usus ×/menit
Nyeri Pembesaran hepar
Tekan Lainnya:

PUNGGUNG
Lurus Skoliosis Lordosis Kifosis Lainnya:
UROGENITAL
Hipospadia Hemoroid Bersih Kotor Lainnya:
INTEGUMEN
Dingin Ikterus Dekubitus Bulae Pucat Baal
Turgor Kulit: Luka: CRT: <3 detik >3 detik
Lainnya:
EKSTREMITAS
Kejang Tremor Plegia Parise Edema:
Kekuatan otot: Lainnya:
DATA PSIKOLOGIS, SOSIOLOGIS, DAN SPIRITUAL
Menarik diri Cemas Marah Apatis
PSIKOLOGIS Lainnya:
Menarik diri Komunikatif
SOSIOLOGIS
Lainnya:
Mandiri Dibantu Hanya berdoa saja
SPIRITUAL Lainnya:
KEPERCAYAAN, NILAI BUDAYA YANG DIANUT PASIEN

ASSESMEN NYERI DEWASA

Skala dengan menentukan angka dengan interval 0-10.
(Numeric Rating Scale)

Semakin mendekati angka 10 artinya tingkat nyeri sangat tinggi/berat dan begitu sebaliknya.

Modul PrAKtik Profesi KeperAwATAN MedikAL 3|KMB

BedAH
BB : kg IMT : kg/m2
TB : cm LILA : cm
Lingkar perut : cm
Panjang ulna : cm
Jenis Diet : Makanan Biasa Makanan Lunak Makanan
Cair Pola Makan : Teratur Tidak teratur
Intake Makanan : kali hari kalori/hari
Porsi makan habis/sisa :
Intake cairan : 1500 cc kali hari ml/hari
Jenis Minuman :
Intake parenteral : Jenis 100 cc Jumlah ml/hari
ml/hari
ml/hari
Nausea : Ada Tidak ada
Vomiting : Ada Tidak ada
Jika Ada kali Karakteristik
Jumlah ml/hari
Nafsu Makan : Baik Tidak selera makan
Ganggguan Menelan :
Lainnya :

BAB
Pola BAB :
Laksatif :
Konsistensi Feses :
Perdarahan :
Hemoroid :
BAK
Frekuensi : 500 – 600 cc/hari Volume : ml/
Retensi :
Karakteristik Urin :
Diuretik :
IWL :
EWL : Drain : ml/hari WSD : ml/hari
Muntah : ml/hari
Balance cairan :
 Gangguan aktifitas/alat bantu dalam beraktifitas/Pola aktifitas/Perubahan frekuensi nadi, TD, frekuensi
napas saat beraktifitas/Kelemahan/Kecukupan Energi untuk beraktifitas/Postur Tubuh

Makan : 0/I/II/III/IV Keterangan:

: 0/I/II/III/IV Level 0 : Total self-care

Mandi Level I : Membutuhkan penggunaan alat atau perangkat
Toileting : 0/I/II/III/IV
Level II : Membutuhkan bantuan orang lain
Berpakaian : 0/I/II/III/IV Level III : Membutuhkan pengawasan orang lain dan bantuan alat
Mobilisasi : 0/I/II/III/IV Level IV : Mandiri, tidak tergantung orang lain dan alat
Berhias : 0/I/II/III/IV

Gaya berjalan :
Range of Motion :
Pola napas : teratur/tidak teratur/cepat/lambat/dalam/dangkal
Frekuensi napas : sebelum beraktifitas ×/menit, sesudah beraktifitas ×/menit
Tekanan Darah : sebelum beraktifitas mmHg, sesudah beraktifitas mmHg
Frekuensi nadi : sebelum beraktifitas ×/menit, sesudah beraktifitas ×/menit

Pola Tidur/Istirahat :
TIDUR - ISTIRAHAT

Penggunaan Obat Penenang:

Kegiatan Menjelang Tidur :

Jam Tidur/Istirahat :
Gangguan Tidur :

Akibat Gangguan Tidur :

NEURO-SENSORI
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAK/EKSTREMITAS
Tanggal :
Temuan :

EKG/ECO
Tanggal :
Temuan :

CT-SCAN ABDOMEN/KEPALA
Tanggal :
Temuan :

Pemeriksaan sistem perkemihan pasien kadang inkontinensia

 Tanggal:

Jenis Pemeriksaan Temuan Hasil Normal Satuan

Hb 7,7 g/dl 13 – 18 g/dl

Eritrosit 2,84/ul 4,50 – 6,20
Hematokrit 21,9% 40 – 54 %

Tanggal:

Jenis Pemeriksaan Temuan Hasil Normal Satuan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

BUN 24 mg/dl 8 - 24 Mg/dl

Tanggal:

Jenis Pemeriksaan Temuan Hasil Normal Satuan

TERAPI MEDIKASI

NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK

PERENCANAAN PASIEN PULANG

1 Rawat inap berpengaruh terhadap:

 Pasien dan keluarga
 Pekerjaan
 Keuangan
2 Bantuan diperlukan dalam hal:
Minum obat Makan Menyiapkan makanan
Mandi Diet Berpakaian Ambulasi
3 Adakah yang membantu keperluan tersebut di atas?
4 Apakah pasien hidup/tinggak sendiri setelah keluar dari rumah sakit?
5 Apakah pasien menggunakan peralatan medis (cateter, infus, NGT, oksigen,
dll) setelah keluar dari rumah sakit?
6 Apakah pasien memerlukan alat bantu (tongkat, kursi roda, walker, dll)
setelah keluar dari rumah sakit?
7 Apakah pasien memerlukan bantuan/perawatan khusus (homecare, home visit,
perawatan luka, dll) di rumah setelah keluar dari rumah sakit?
8 Apakah pasien bermasalah daam memenuhi kebutuhan pribadinya (makan,
minum, toileting, dll) setelah keluar dar rumah sakit?
9 Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah
sakit?
10 Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi tanda dan bahaya
kesehatan (obat-obatan, nyeri, diet, mencari pertolongan, follow-up,
dll)
setelah keluar dari rumah sakit?
Kesimpulan:
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
 ASSESMEN RISIKO DEKUBITUS (SKALA
BRADEN)
Skala
Aspek yang Dinilai Skor
1 2 3 4
Keterbatasan Sangat Tidak ada 4
Persepsi sensori penuh terbatas Sedikit terbatas gangguan
Sangat Kadang-kadang
Kelembaban kulit Selalu lembab lembab lembab Tidak lembab 1
Berjalan 3
Kadang-kadang seperti biasa/
Tingkat aktivitas Bedrest Kursi roda
berjalan sering
berjalan
Sedikit terbatas/ 1
Imobilitas Sangat Tidak ada
Mobilitas keterbatasan
penuh terbatas keterbatasan
ringan
Kemungkinan Sangat 2
Status nutrisi Sangat buruk tidak adekuat Adekuat adekuat
Berpotensi 3
Gesekan dan Friksi Masalah masalah Tidak bermasalah
TOTAL 14
Interpretasi Hasil:
 Risiko Sangat Tinggi (skor <10)
 Risiko Tinggi (skor 10-12)
 Risiko Sedang (skor 13-14)
 Risiko Rendah/Berisiko (15-18)
 Tidak berisiko (>18)

ASSESMEN RISIKO JATUH (SKALA MORSE)

Risiko Skala Skor Pasien
Riwayat jatuh: baru saja atau Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
Tidak 0 0
Diagnosis lain Ya 15
Bantuan berjalan Tidak ada/tirah baring, dikursi 0 0
roda/dibantu perawat
Penopang/tongkat/walker 15
Furnitur 30
Memakai terapi per 20
Tidak
IV/heparin (saline) 0
lock/dipasang alat medis (misal
Ya 20
Foley Kateter)
Cara berjalan/berpindah Normal/tirah baring/imobilisasi 0 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental 0 0
Orientasi sesuai kemampuan diri
Tidak menyadari keterbatasan diri 15
TOTAL 20
Interpretasi hasil:
 Risiko Tinggi (skor >45)
 Risiko Ringan-Sedang (skor 25-45)
 Tidak berisiko (skor 0-24)
 ASSESMEN STATUS FUNGSIONAL
Mandiri
(1
Aktifitas
poin)
Tidak perlu supervise, arahan
atau bantuan personal
MANDI  Mandiri secara penuh
 Memerlukan bantuan hanya
padda satu bagian tubuh
misal: punggung, area genital
atau ekstremitas yagng
terkena.
MEMAKAI BAJU  Dapat mengambil pakaian
dari lemari baju dan laci
 Memakai baju dan
pakaian lain secara
lengkap
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
TOILETING  Dapat pergi ke kamar kecil
 Dapat naik dan turun
dari toilet
 Dapat merapikan baju
 Dapat membersihkan area
genital tanpa dibantu.
BERPINDAH  Dapat berpindah dari dan
TEMPAT ke tempat tidur atau kursi
tanpa bantuan
KONTINENSIA  Dapat mengendalikan dan
menahan rasa ingin buang
air kecil (BAK) dan buang air
besar (BAB)
MAKAN  Dapat mengambil makanan
dari piring ke mulut
tanpa bantuan
 Persiapan makan dapat
dilakukan oleh orang
lain
TOTAL SKOR
Interpretasi hasil:
Total skor 6 = pasien mandiri
4 = pasien ketergantungan
sedang 0 = pasien sangat
tergantung
Ketergantungan
(poin 0)
Memerlukan supervise, arahan, SKOR
bantuan personal atau asuhan
Penuh
 Perlu bantuan mandi pada
lebih dari 1 bagian tubuh.
 Bantuan saat masuk dan
keluar kamar mandi atau
shower
 Mandi dilakukan oleh orang
lain.
 Perlu bantuan memakai baju
sendiri
 Perlu bantuan dipakaikan
baju secara komplit
 Perlu bantuan penuh
untuk berpindah ke
toilet
 Dapat membersihkan dri
 Memerlukan pispot atau popok
 Memerlukan bantuan berpindah
dari tempat tidur atau kursi
 Memerlukan bantuan berpindah
secara penuh
 Inkontinensia BAK atau BAB
sebagian atau total
 Memerlukan bantuan sebagian
atau total saat proses
makan
 Memerlukan metode parenteral
 ASSESMEN SPIRITUAL (FICA)
Skala 0 (tidak penting)
Pertanyaan
hingga 5 (sangat penting)
F (Faith) -
Apakah keyakinan saudara?
Apakah saudara memikirkan diri saudara menjadi sesorang
yang spritual atau religius?
Apa yang saudara pikirkan tentang keyakinan saudara dalam
pemberian makna hidup?

I (Importance & Influence) -

Apakah hal ini penting dalam kehidupan saudara). Dapatkah
keyakinan saudara mempengaruhi perilaku selama sakit?
C (Cummunity) -
(Apakah saudara bagian dari sebuah komunitas spiritual atau
religius?) Apakah komunitas tersebut mendukung saudara dan
bagaimana? Apakah ada seseorang didalam kelompok tersebut
yang benar-benar saudara cintai atau begitu penting bagi
saudara?
A (Address) -
Apakah saudara akan mencintai saya sebagai seorang
perawat, untuk membantu dalam asuhan keperawatan
saudara
TOTAL SKOR
Interpretasi hasil: Gangguan spiritual jika skor >8

ASSESMEN ANSIETAS - Hamilton Anxiety Scale (HAS)

NO ITEM SKOR
1 ANXIOS MOOD
 Khawatir
 Firasat buruk
2 TEGANG
 Merasa tegang
 Gelisah
 Gemetar
 Mudah terganggu
3 KETAKUTAN
 Takut terhadap gelap
 Takut terhadap orang asing
 Takut kesendirian
 Takut terhadap binatang
4 INSOMNIA
Sukar memulai tidur atau terbangun pada malam hari tidur
tidak pulas dan mimpi buruk
5 INTELEKTUAL
 Kurang konsentrasi
 Mudah lupa
6 PERASAAN DEPRESI
 Hilangnya minat dalam beraktivitas
 Berkurangnya minat terhadap hobi
 Perasaan tidak menyenangkan setiap hari
7 GEJALA SOMATIK
 Nyeri pada otot-otot dan kaku
 Gertakan gigi
 Suara tidak stabil
 Kedutan otot
8 GEJALA SENSORIK
 Perasaan ditusuk-tusuk
 Penglihatan kabur
 Muka merah
 Pucat serta merasa lemah
9 GEJALA CARDIOVASKULAR
 Takikardia
 Nyeri di dada
 Denyut nadi mengeras
 Detak jantung hilang sekejap
10 GEJALA SISTEM PERNAPASAN
 Rasa tertekan di dada
 Perasaan tercekik
 Sering menarik napas panjang
 Merasa napas pendek
11 GEJALA SISTEM GASTROINTESTINAL
 Sulit menelan
 Berat badan menurun
 Mual dan muntah
 Nyeri lambung sebelum dan sesudah makan
 Perasaan penuh di perut
12 GEJALA SISTEM PERKEMIHAN
 Sering kencing atau tidak dapat menahan kencing
 Dismenore
 Impotensi
13 GEJALA OTONOM
 Mulut kering
 Mudah berkeringat
 Muka merah
 Pusing atau sakit kepala
14 PERILAKU SEWAKTU WAWANCARA
 Gelisah
 Jari-jari gemetar
 Mengkerutkan dahi atau kening
 Muka tegang
 Tonus otot meningkat
 Napas pendek dan cepat
TOTAL SKOR
Cara penilaian:
0 = tidak ada gejala
1 = satu dari gejala yang ada
2 = sedang atau setengah dari gejala yang ada
3 = berat atau lebih dari setengah gejala yang
ada 4 = sangat berat atau semua gejala ada

Keterangan hasil:
Skor < 6 = tidak ansietas
Skor 7-14 = ansietas ringan
Skor 15-27 = ansietas
sedang Skor >27 =
ansietas berat
 Format MCP dan Mapping Intervensi

GAGAL GINJAL KRONIK/ CKD

 kegagalan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit
 uremia
 hipertensi
 pruritis
 anoreksia, mual dan muntah
 oliguria, protinuria, hematuria
 edema tungkai/ascites dan edema paru

DX: hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan, DX: bersihan jalan napas tidak efektif b.d
edema benda asing dalam napas (dahak)
DS: pasien mengatakan sesak nafas DS: pasien mengatakan sesak dan batuk
DO : - edema DO : - sputum berlebih
- Kadar hb/ht turun - Pola napas berubah

Terapi: -berikan diuretik, furosemid NS 100cc Terapi: fisioterapi dada, batuk efektif

DX: gangguan integritas kulit b.d perubahan DX: nausea b.d efek agen farmakologis
status nutrisi DS: pasien mengatakan mual dan lemah
Modul PrAKtik Profesi KeperAwATAN MedikAL 13 | K M B
DS: pasien mengatakan gatal
BedAHgatal didaerah
perut Terapi: pemberian antiemetik
Terapi:
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DIANGKAT PADA KASUS:

1. hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan

2. bersihan jalan napas tidak efektif b.d benda asing dalam napas (dahak)
3. Gangguan integritas kulit b.d perubahan status nutrisi
4. Nausea b.d efek agen farmakologis

Modul PrAKtik Profesi KeperAwATAN MedikAL 14 | K M B

BedAH
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. AR Nama preseptee : Arie merdekawati

Ruangan : NIM : 18301081
No. RM :

Diagnosa keperawatan: hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan, edema

Tanda Mayor:
 Dispnea
 Edema
Tanda minor :
 Kadar hb/ht menurun
NOC NIC
Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan Intervensi: manajemen hipervolemia
selama 3x24 jam diharapkan terjadi keseimbangan
cairan. O:

KH :  Periksa tanda dan gejala hypervolemia

 Tekanan darah normal 120/80 mmHg  Identifikasi penyebab hypervolemia

 Jumlah frekuensi pernapasan normal 16 – 20  Monitor status hemodinamik
x/menit
 Monitor intake dan output cairan
 Tidak adanya asites dan edema
 Hematokrit dalam batas normal
T:

 Timbang berat badan setiap hari pada

waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40%

E:

 Anjurkan melapor jika haluan urin <0,5

ml/kg/jam dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB bertambah >1
kg dalam sehari
  Ajarkan cara membatasi cairan

K:

 Kolaborasi pemberian diuretic

 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
akibat diuretik

Diagnosa keperawatan: bersihan jalan napas tidak efektif b.d benda asing dalam napas (dahak)

Tanda Mayor:
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih
Tanda minor :
 Dispnea
 Frekuensi napas berubah
NOC NIC
Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan Intervensi: latihan batuk efektif
selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan napas
meningkat
O:
KH :
 Identifikasi kemampuan batuk
 Batuk efektif cukup meningkat
 Monitor adanya retensi sputum
 Produksi sputum menurun
 Dispnea menurun  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
 Frekuensi napas membaik 16 – 20x/menit napas
 Monitor input dan output
cairan(karakteristik)

T:

 Atur posisi semi fowler atau fowler

 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
 pasien
 Buang sekret pada tempat pasien

E:

 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

 Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan
bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
K:

 Kolaborasi pemberian mukolitik atau

ekspektoran, jika perlu
Diagnosa keperawatan: Gangguan integritas kulit b.d perubahan status nutrisi

Tanda Mayor:
 Kerusakan kulit(rasa gatal pada kulit dan bengkak)
Tanda minor :

NOC NIC
Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan integritas kulit Intervensi: Perawatan integritas kulit
kembali normal
O : Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
KH :
T:
 Elastisitas
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Hidrasi
 Perfusi jaringan  Lakukan pemijatan pada area penonjolan
tulang,jika perlu
 Gunakan produk berbahan dasar
ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitive
 Hindari produk berbahan dasar alcohol
pada kulit kering

E:

 Anjurkan menggunakan pelembab

 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur
Diagnosa keperawatan: Nausea b.d efek agen farmakologis

Tanda Mayor:
 Mengeluh mual
 Merasa ingin muntah

NOC NIC
Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan tingkat nausea Intervensi: manajemen mual
menurun

KH
O:
 Nafsu makan meningkat
 Keluhan mual menurun  Identifikasi pengalaman mual
 Perasaan ingin muntah menurun  identifikasi dampak mual terhadap kualitas
hidup
 identifikasi faktor penyebab mual
 identifikasi antiemetik untuk mencegah
mual
 monitor mual
 monitor asupan nutrisi dan kalori

T:

 kendalikan faktor lingkungan penyebab

mual
 kurangi atau hilangkan keadaan yang
menyebab kan mual
 berikan makanan dalam jumlah kecil dan
menarik

E:

 anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

 anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
 rendah lemak
 anjurkan penggunaan teknik non
farmakologis untuk mengatasi mual

K:

 kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Nama presptee :

Ruangan : NIM :
No. RM :

NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Subjektif





Objektif





Analisis:

Planning
 Monitor


