ASESMEN MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

ASESMEN MEDIK (Diisi Oleh Dokter)

ANAMNESA (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)

Informasi bersumber dari (nama jelas) : pasien

Hubungan dengan pasien Lain-lain

1. Keluhan Utama : lemes 3 hari ini tidak bisa makan . pasien kemo ke 3 untuk kanker payudara , terakhir tgl 11 /08 di rsds

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu Tidak Ya

SL No. Penyakit Ya/Tidak Comments
01 Hipertensi
02 DM
03 Asma
04 TBC
05 PPOK
06 Stroke
07 Jantung
08 Penyakit Ginjal
09 Penyakit Liver
10 Keganasan Ya CA MAAME D/S
11 Lainnya

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak sehat Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat Lain-lain

Kesadaran : Compos mentis Apatis Delirium Somnolen Sopor Koma Lain-lain

2. Tanda-tanda_Vital:
Vital Sign Description Value Unit Date Time
Tekanan darah Sistolik 70 mmHg Aug 22, 2022 11:30:00 PM
Tekanan darah Diastolik 50 mmHg Aug 22, 2022 11:30:00 PM
Heart Rate 141 x/mnt Aug 22, 2022 11:30:00 PM
Frekuensi Napas 33 x/mnt Aug 22, 2022 11:30:00 PM
Saturasi Oksigen (SpO2) 97 % Aug 22, 2022 11:30:00 PM

MIKA/PMD/001
07.18/00
Hal. 1 - 4
 ASESMEN MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Vital Sign Description Value Unit Date Time

Aliran Oksigen 3 Aug 22, 2022 11:30:00 PM
Glasgow Coma Scale 15 EA Aug 22, 2022 11:30:00 PM
Glasgow Coma Scale-E 4 Aug 22, 2022 11:30:00 PM
Glasgow Coma Scale-V 5 Aug 22, 2022 11:30:00 PM
Glasgow Coma Scale-M 6 Aug 22, 2022 11:30:00 PM

3. Kepala Normal Lainnya

4. Mata Normal Konjungtiva anemis

Sklera ikterik Lainnya

Pupil Isokor Anisokor Diameter /

Refleks cahaya Positif Negatif

Menggunakan alat Tidak Ya, sebutkan

bantu penglihatan

5. Telinga Normal Lainnya

Menggunakan alat Tidak Ya, sebutkan

bantu penglihatan

6. Hidung Simetris Asimetris

Pernafasan cuping hidung Tidak Ya Lainnya

7. Mulut Normal Mukosa kering Lainnya

8. Tenggorokan Normal Hiperemis Lainnya

9. Leher Normal Pembesaran Kelenjar Getah Bening

Lainnya

10. Paru-paru
Inspeksi Simetris Asimetris
Auskultasi Vesikuler
Wheezing Kanan / Kiri

MIKA/PMD/001
07.18/00
Hal. 2 - 4
 ASESMEN MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Ronchi Kanan / Kiri

Lainnya

11. Jantung Bunyi jantung murni Murmur

Gallop Lainnya

12. Abdomen Supel Defanse muskuler Lainnya

Bising usus Normal Lemah Meningkat

Nyeri tekan Tidak Ya, lokasi

Hepatomegaly Tidak Ya, ukuran

Splenomegaly Tidak Ya, ukuran

13. Genital Normal Lainnya

14. Ekstremitas Akral hangat Akral dingin Sianosis Lain-lain

15. Kekuatan motorik 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

16. Lain lain

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium: Tidak Ya, sebutkan jenis & hasil

Radiologi: Tidak Ya, sebutkan jenis & hasil

Lainnya : Tidak Ya, sebutkan jenis & hasil

DIAGNOSIS

Diagnosis Certainty Diagnosis Description Diagnosis Free text

Carcinoma In Situ Of Breast, Unspecified

Other Hypotension
Malaise And Fatigue

PERENCANAAN / TATA LAKSANA (DIAGNOSTIK, TERAPI, TINDAKAN, EDUKASI)

MIKA/PMD/001
07.18/00
Hal. 3 - 4
 ASESMEN MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Terapi :
Description Date Time
Compound: ASERING 500 ML INFUS 500 ML, ONCE, 500 ML, PARENTERAL Aug 23, 2022 12:41:00 AM
B.ONDANSETRON 4 MG/2 ML INJEKSI HJ, ONCE, 4 MG, INJECTION Aug 23, 2022 12:41:00 AM
Compound: BO.PARACETAMOL 1 G/100 ML INFUS HJ 100 ML, ONCE, 100 ML, PARENTERAL Aug 23, 2022 12:41:00 AM
BO.OMEPRAZOLE 40 MG INJEKSI PHAP, ONCE, 1 VIA, INJECTION Aug 23, 2022 12:41:00 AM

Tindakan :

Pemeriksaan Penunjang
Description Date Time
Thorax AP/PA Aug 22, 2022 10:09:03 PM
Darah Lengkap Aug 22, 2022 10:08:36 PM
Antigen SARS CoV-2 Aug 22, 2022 10:08:36 PM

Rawat inap / rujuk Rawat inap

Rujuk

Indikasi Rawat Inap :

Catatan :

KONSUL

Konsul ke :

YANG MELAKUKAN ASESMEN

Tanggal & Jam Nama Dokter IGD Tanda Tangan

Nama dr dan SIP

MIKA/PMD/001
07.18/00
Hal. 4 - 4