Panduan PKK Gadar 2022

Prodi Keperawatan Masohi

RESUME KEPERAWATAN PRAKTIK KLINIK KEGAWATAN DARURAT

PADA KLIEN : NY.D DENGAN : post lapartomi

DIRUANG : ICU RSUD MADOHI

DISUSUN OLEH :

NAMA : Sri Bintang Ohorella

TINGKAT : 3B
NIM : P07120320071

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

1
 Panduan PKK Gadar 2022
Prodi Keperawatan Masohi

LEMBARAN PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN PRAKTIK KLINIK KEGAWATAN DARURAT

PADA KLIEN : NY.D DENGAN : post lapartomi

DIRUANG : ICU RSUD MADOHI

DISUSUN OLEH :
NAMA : SRI BINTANG OHORELLA
NIM : P07120320071

MENEGASAHKAN

CI. LAHAN CT.INSTITUSI

( ) ( )

NIP. NIP.

2
Panduan PKK Gadar 2022
Prodi Keperawatan Masohi

3
 Panduan PKK Gadar 2022
Prodi Keperawatan Masohi

BREATHING
Pola napas/irama : teratur tidak teratur
Jenis : Dipsnea Kussmaul Ceyne-Stokes lain-lain:
Suara napas : Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi lain-lain:
Sesak napas : ya tidak Batuk: ya tidak
Masalah Keperawatan :

BLOOD
Irama jantung: Reguler Ireguler S1/S2 tunggal: ya tidak
Nyeri dada : ya tidak
Bunyi jantung: Normal Murmur Gallop lain-lain: CRT : <
3 detik > 3 detike
Akral : Hangat Panas Dingin kering Dingin basah

Masalah Keperawatan :

BRAIN
GCS : Eye: Verbal: Motorik: Total:
Refleks fisiologis: patella triseps biseps lain-lain:
Refleks patologis: babinski brudzinski kernig lain-lain:
Istirahat/tidur : jam/hari: Gangguan tidur:
Penglihatan (mata)
Pupil : isokor anisokor lain-lain:
Sklera/Konjungtiva: anemis ikterus lain-lain:
Pendengaran (telinga)
Gangguan pendengaran: ya tidak jelaskan:
Penciuman (hidung)
Gangguan penciuman :ya tidak Jelaskan:
Masalah Keperawatan :

BLADDER
Kebersihan : bersih kotor
Urine : jumlah: cc/hr warna: bau:
Alat bantu (kateter dan lain-lain):
Kandung kemih: Membesar: ya tidak
Nyeri tekan: ya tidak
Gangguan : Anuria Oliguria Retensi Inkontenensia
Nokturia lain-lain:
Masalah Keperawatan :

BOWEL
Nafsu makan : baik menurun frekuensi: x/hari
Porsi makan : habiS tidak ket:
Minum : cc/hari jenis:
Mulut dan Tenggorokan

4
 Panduan PKK Gadar 2022
Prodi Keperawatan Masohi

Mulut : bersih kotor berbau

Mukosa : lembab kering stomatitis
Tenggorokan :sakit menelan/nyeri tekan kesulitan menelan
pembesaran tonsil lain-lain :
Abdomen
Perut : tegang kembung asites nyeri tekan
Lokasi :
Peristaltik : x/mnt
Pembesaran hepar: ya tidak
Pembesaran lien : ya tidak
Buang air besar : x/mnt Teratur: ya tidak
Konsistensi : bau: warna: lain-lain:
Masalah Keperawatan :

BONE
Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema : Ya  Tidak  Lokasi ......
Dekubitus : Ya  Tidak  Lokasi ......
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase....................%
Tanda Kompartmen/DVT: ( ) tidak ada ( ) diketahui: ( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Drop Foot : ( ) ada () tidak ada

Masalah Keperawatan :

KONDISI PSIKOLOGI

Masalah perkawinan : tidak ada

□ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain :
……………………
Mengalami kekerasan fisik : tidak ada □ada Mencederai diri/orang lain : □pernah □tidak
pernah
Trauma dalam kehidupan : tidak ada □ada, Jelaskan : …………………………………………
Gangguan tidur : tidak ada □ada
Konsultasi dengan psikologi/psikiater : tidak ada □ada

SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status pernikahan □Single □ Menikah □ bercerai □ janda/duda
Anak □Tidak ada Jumlah anak:
Pendidikan terakhir □SD □SMP □ SMA □ Akademi □Sarjana
Warganegara □ WNI □WNA,
Pekerjaan □PNS □ Swasta □TNI/Polri □ Tidak bekerja
Pembiayaan □ biaya sendiri □ asuransi □perusahaan
kesehatan
Tinggal bersama □ Suami/istri □ Anak □orangtua □Sendiri □Lainnya
Kebiasaan □ Merokok □Alkohol □Lainnya .Jenis dan jumlah per hari: 1 bungkus

5
 Panduan PKK Gadar 2022
Prodi Keperawatan Masohi

Agama □Hindu □ Islam □Budha □Kristen □Katolik □Kong Hu

Perlu Rohanian □ ya □Tidak, Jelaskan cu □lain-lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

ETIOLOGI
GAWAT DARURAT GAWAT DARURAT

Manajemen nyeri
1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera
Nyeri Akut Defenisi :
fisik mis. Prosedur operasi
Mengidentifikasi dan mengolah
pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga
berat dan konstan .

Tindakan
Observasi
- Identifikasi
lokasi,kerakteristik,durasi,frekuen
si,kualitas,intesitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang yeri
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.tens,hipnosis,akupresur,terap
i musik,biofeedback,terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing,kompres
hangat/dingin,terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
- Fasilitas istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumberbnyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

Edukasi
6

2. Resiko infeksi b.d penyakit kronis
3.gangguan mobilitas fisik b.d.
nyeri
Panduan PKK Gadar 2022
Prodi Keperawatan Masohi
- Jelaskan penyebab,periode,da
pemicu nyeri
- Jelaskan strategimeredahkan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Resiko infeksi Perawatan area insisi
Mengidentifikasi dan meningkatkan
penyembuhan luka yang ditutup dengan
jahitan, klip, atau staples.
Tindakan
Observasi
- Periksa lokasi insisi adanya
kemerahan,bengkak, atau tanda-
tanda dehisen atau eviserasi
- Identifikasi karakterisrik drainase
- Monitor proses penyembuhan
area insisi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
- Bersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
- Usap area insisi dari area yang
bersih menuju area yang kurang
bersih
- Bersihkan area disekitar tempat
pembuangan atau tabung drainase
- Pertahankan posisi tabung
drainase
- Berikan salep antiseptik, jika
perlu
- Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
- Jelaskan prosedur kepada pasien,
dengan menggunkan alat bantu
- Ajarkan meminimalkan tekanan
pada tempat insisi
- Ajarkan cara merawat insisi
Dukungan ambulasi
- Memfasilitasi pasien untuk
meningkatkan aktivitas berpindah.
Tindakan
Obseravsi
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya-identifikasi
toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
7
 Panduan PKK Gadar 2022
Prodi Keperawatan Masohi

- Monitor kondisi umum selama

melakukan ambulasi
-
Terapeutik
- Fasilitas aktivitas ambulasi dengan
alat bantu (mis. Tongkat,kruk)
- Fasilitas melakukan mobilisasi
fisik,jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam ambulasi
OBSERVASI KOMPREHENSIF
NAMA
TERANG/
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA
TANGAN
1 Manajemen nyeri Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik prosedur operasi
Tindakan
Observasi DS:
- Klien mengatakan nyeri
- mengidentifikasi
dibagian perut
lokasi,kerakteristik,durasi,frekuensi,k
ualitas,intesitas nyeri
- mengidentifikasi skala nyeri
- mengidentifikasi respons nyeri non
verbal
- mengidentifikasi faktor yang DO:
memperberat dan memperingan nyeri - Klien tampak lemah
- mengidentifikasi pengetahuan dan - TD :
keyakinan tentang yeri - Nadi :
- mengidentifikasi pengaruh budaya - RR :
- Suhu :
terhadap respon nyeri
- mengidentifikasi pengaruh nyeri pada A : Masalah bekum teratasi
kualitas hidup P : Intervensi dilanjutkan
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Memonitor efek samping penggunaan
analgetik

Terapeutik
- Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.tens,hipnosis,akupresur,terapi
musik,biofeedback,terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing,kompres
hangat/dingin,terapi bermain)
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
- Memfasilitas istirahat tidur
- Mempertimbangkan jenis dan
sumberbnyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

Edukasi
- MenJelaskan penyebab,periode,da
pemicu nyeri
- Menjelaskan strategimeredahkan
nyeri
8
 Panduan PKK Gadar 2022
Prodi Keperawatan Masohi

- Menganjurkan memonitor nyeri

secara mandiri
- Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri

9
Panduan PKK Gadar 2022
Prodi Keperawatan Masohi

10