ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 29 September 2022 pukul 08.30 WITA di Ruang
Cermai RSUD Klungkung dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam
medis).

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
( Suami)
Nama : WS PE
Umur : 46 tahun 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah Menikah
Suku / Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Swasta Swasta
Alamat : Br. Dinas karangayar nyiuh Br. Dinas karangayar nyiuh
tebel Manggis
tebel Manggis
Alamat terdekat :
Nomor telepon :
Nomor register : 289206 -
Tanggal MRS : 29 September 2022
b. Alasan Riwayat
1. Keluhan Masuk Rumah Sakit

Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah sejak 2 minggu yang lalu,di sertai

gangguan BAB,BAB terasa tidak tuntas.kesadaran:composmentis yaitu GCS 15.

3. Diagnosa Medis: Konstipasi

4. Terapi saat pengkajian:

IVFD Asering 20 tpm

Lactulosa sir.3.335g/5 ml 3x1c

Anadium Kaplet(diosimin+hisperidin) 2x1

c. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Pasien mengatakan pernah dirawat di RS dengan riwayat operasi kista dan

angkat rahim 4 bulan yang lalu

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki

riwayat penyakit seperti pasien.

e. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kepala:

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan atau lesi, rambut sedikit

kusam, panjang, nampak tipis.

b. Mata

Inspeksi: Bentuk mata simetris, sklera sub ikterik, konjungtiva anemis,

pergerakan bola mata sesuai, pupil bulat isokor.

Palpasi: Tidak ada edema palpebra.

c. Hidung

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi, benjolan tidak ada, pernapasan cuping

hidung tidak tampak, sekret tidak ada, indra penciuman berfungsi dengan baik.

Palpasi: tidak ada masa, dan tidak ada nyeri tekan pada hidung.

d. Telinga

Inspeksi: Bentuk simetris kanan dan kiri, keadaan daun telinga baik, tidak

terdapat serumen, indra pendengaran baik.

Palpasi: tidak teraba masa, dan tidak ada nyeri tekan pada telinga.

e. Mulut

Inspeksi: Mukosa lembab, kehitaman, tidak terdapat caries gigi, bentuk bibir

simetris, tidak ada tonsilitis.

f. Dada

Inspeksi: Tidak ada sesak nafas, batuk dan secret. Bentuk dada simetris, Leher

simetris tidak ada peningkatan JVP, tidak ada otot bantu pernafasan,

Palpasi: Kelenjar getah bening teraba, tiroid teraba, posisi trakea letak ditengah

tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

Perkusi: vocal permitus dan ekspansi paru anterior dan posterior dada normal

Auskultasi: irama nafas teratur, pola nafas normal.

g. Jantung

Inspeksi: Pada pemeriksaan inspeksi CRT >3 detik tidak ada sianosis.

Perkusi: sonor Perkusi batas jantung

Auskultasi: Pemeriksaan auskultasi : bunyi jantung I saat auskultasi terdengar

bunyi jantung normal dan regular, bunyi jantung II : saat auskultasi: terdengar

bunyi jantung normal dan regular, bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi

jantung tambahan, dan tidak ada kelainan.

h. Paru-Paru

Inspeksi: Tidak terdapat retraksi dada, tidak ada lesi.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, gerakan dada normal dan seimbang antara kanan

dan kiri, taktil fremitus positif.

Perkusi: Suara paru resonan

Auskultasi: terdengar terbunyi

resonan
 i. Persyarafan: reflek fisiologis : patella (-), reflek patofisiologis : tidak ada

gangguan pandangan, gangguan pendengaran, dan gangguan penciuman.

j. Abdomen

Inspeksi: Bentuk abdomen bulat dan datar, benjolan/masa tidak ada pada perut,

tidak tampak bayangan pembuluh darah pada abdomen, tidak ada luka operasi.

Auskultasi suara timpani

Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi: timpani

k. Genetalia

Inspeksi: keadaan umum bersih

f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang

Hari/ Jenis Hasil Satuan Nilai Normal

Tanggal Pemeriksaan
29/09/ 2022 Hematologi

Hemoglobin 13,7 g/dl 10.8-16.5

Leokosit 7,46 ribu/uL 3.5-10

Neutrofil 70 % 39.3-73.7

Limfosit 21,1 % 18-48.3

Monosit 7,4 % 4.4-12,7

Eosinofil 0,91 % 6-7,3

Basofil 0,84 % 0-1,7

Eritrosit 4,9 juta/uL 3,5-5,5

Hematokrit 40,6 % 35-55

MCV 82 fl 81,1-96

MCH 27,7 pg 27-31,2

 MCHC 33,7 % 31,5-35

RDW-CV 11,5 % 11,5-14,5

Trombosit 242 ribu/uL 145-450

MPV 6,68 fl 6,9-10,6

Masa Perdarahan(BT) 2.00 Menit 1-5

Masa Pembekuan (CT) 11.00 menit 6-15

30/09/2022 Endoscopy

Kolonoskopi Proctitis
Hemoroid interna
 2. ANALISA DATA

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

 Pasien mengatakan sejak Konstipasi

2 minggu yang lalu  Tampak gelisah,
mengalami masalah
dengan BAB,  Hasil
kolonoskopi:proctitis dan
 BAB terasa tidak tuntas hemoroid interna

3. Diagnosa Keperawatan

Konstipasi berhubungan dengan pola defekasi tidak teratur

B. PERENCANAAN
 a. Rencana Perawatan
No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Jam Kep Hasil
1. Kamis,29 Setelah dilakukan 1. Tentukan 1. Untuk
september Konstipasi tindakan pola mengembalikan
2022 berhubung keperawatan selama defekasi keteraturan pola
an dengan 3x24 jam Pasien bagi klien defekasi klien
pola dan latih
dapat defekasi
defekasi klien untuk
tidak
dengan teratur menjalanka
teratur (setiap hari) Kriteria nnya
hasil : 2. Atur 2. Untuk
 Defekasi waktu yang memfasilitasi
dapat tepat untuk refleks defekasi
dilakukan defekasi
satu kali klien
sehari seperti
 Konsistensi sesudah
makan
feses lembut
3. Berikan 3. Nutrisi serat
 Eliminasi cakupan tinggi untuk
feses tanpa nutrisi melancarkan
perlu berserat eliminasi fekal
mengejan sesuai
berlebihan dengan
indikasi
4. Berikan
cairan jika 4. Untuk
tidak melunakkan
kontraindik eliminasi feses
asi 2-3 liter
per hari
5. Kolaborasi
Pemberian
laksatif 5. Untuk
atau enema melunakkan feses
sesuai
indikasi

C. IMPLEMENTASI
Hari pertama
Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
DK
Kamis,29 1. Menentukan pola DS: Pasien mengatakan belum
september defekasi bagi klien dan ada tanda-tanda untuk BAB
2022 latih klien untuk
menjalankannya

DO: Pasien masih tampak

gelisah
Kamis,29 DS: Pasien mengatakan belum
september 2. Mengatur waktu yang ada tanda-tanda untuk BAB
2022 tepat untuk defekasi klien
seperti sesudah makan

DO:
Kamis,29 DS:
september 3. Berkolaborasi dengan
2022 bagian gizi untuk cakupan
nutrisi berserat sesuai
dengan indikasi DO: Pasien tampak memahami
apa yang di jelaskan oleh
petugas gizi
Kamis,29 4. Menganjurkan untuk DS:
september mengkonsumsi air putih
2022 jika tidak kontraindikasi
2-3 liter per hari
DO:Tampak pasien meminum
air putih
Kamis,29 5. Melakukan pendelegasian DS:
september pemberian obat Laktulosa
2022 1 c

DO: Tampak Pasien meminum

obat
 D. EVALUASI
Hari pertama

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Kamis,29
september S : Pasien mengatakan belum ada tanda-tanda BAB
2022 Konstipasi berhubungan
dengan pola defekasi tidak
teratur O : Pasien tampak gelisah

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan yaitu poin :

1. Menentukan pola defekasi bagi klien dan
latih klien untuk menjalankannya

2. Mengatur waktu yang tepat untuk defekasi

klien seperti sesudah makan

3. Melakukan pendelegasian pemberian

obat Laktulosa 1 c

Implementasi Hari kedua

Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

DK
Jumat, 30 Menentukan pola defekasi bagi DS: Pasien mengatakan belum
September klien dan latih klien untuk ada tanda-tanda untuk BAB
2022 menjalankannya

DO: Pasien masih tampak

gelisah
Jumat, 30 DS: Pasien mengatakan belum
September Mengatur waktu yang tepat ada tanda-tanda untuk BAB
2022 untuk defekasi klien seperti
sesudah makan

DO:
Jumat, 30  Melakukan DS:
September pendelegasian
2022 pemberian obat
Laktulosa 1 c
 Melakukan
pendelegasian
pemberian obat DO: Tampak Pasien meminum
anadium 1 kaplet obat
 Evaluasi Hari kedua

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Jumat, 30
September Konstipasi berhubungan S : Pasien mengatakan belum ada tanda-tanda BAB
2022 dengan pola defekasi tidak
teratur
O : Pasien tampak gelisah

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan yaitu poin :

1. Menentukan pola defekasi bagi klien dan
latih klien untuk menjalankannya

2. Mengatur waktu yang tepat untuk defekasi

klien seperti sesudah makan

 Melakukan pendelegasian pemberian

obat Laktulosa 1 c dan Melakukan
pendelegasian pemberian obat anadium 1
kaplet

Implementasi Hari ketiga

Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

DK
Sabtu, 01 Menentukan pola defekasi bagi DS: Pasien mengatakan
Oktober 2022 klien dan latih klien untuk semalam sudah BAB
menjalankannya

DO: Pasien masih tampak

tenang
Sabtu, 01 DS: Pasien mengatakan
Oktober 2022 Mengatur waktu yang tepat semalam sudah BAB
untuk defekasi klien seperti
sesudah makan

DO:
Sabtu, 01  Melakukan DS:
Oktober 2022 pendelegasian
pemberian obat
Laktulosa 1 c
 Melakukan
 pendelegasian DO: Tampak Pasien meminum
pemberian obat obat
anadium 1 kaplet

Evaluasi Hari ketiga

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Sabtu,01
Oktober S : Pasien mengatakan sudah BAB
2022 Konstipasi berhubungan
dengan pola defekasi tidak O : Pasien tampak tenang
teratur

A : Masalah teratasi

P : Intervensi di hentikan