Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny.

M Dengan Batu Ginjal : Nyeri Akut di

Ruang Merak RSAU. Salamun Tanggal 21 – 22 Oktober 2023

DISUSUN OLEH : Kelompok 5

ELDIRA ARGITYA H (10522004)

AZHKA ERIZA RIFWANDI (10522015)
MIRA NURAINI (10522020)
RAHMAH NUR AZIZAH (10522028)

POLITEKNIK KESEHATAN TNI AU CIUMBULEUIT BANDUNG

Jl. Ciumbuleuit No. 203, Kec. Cidadap, Kota Bandung, Prov. Jawa Barat 40142
TAHUN AJARAN 2023-2024
 ASUHAN KEPERAWATAN BATU GINJAL
1. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 21- 22 Oktober 2023
No. RM : 785230986

Identitas pasien
Nama : NY. M
Umur : 53
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Alamat : Bandung, Jawa Barat

Identitas penanggung jawab

Nama : TN. A
Umur : 58
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Alamat : Bandung, Jawa Barat
Hubungan dg pasien : Suami

2. Anamnesa
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri saat BAK
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 21 Oktober 2023 pukul 10.00 dengan keluhan
Saat BAK sering terasa nyeri BAK. Ada keluhan BAK. Pukul 13.00 pasien dipindah
ke ruang rawat inap dan di anjurkan untuk melakukan operasi. Saat dilakukan
 pengkajian pasien sudah terpasang DC dengan ukuran 16, pasien masih mengeluh
nyeri pinggang sudah sedikit berkurang saat BAK, di pinggang sebelah kanan seperti
ditusuk-tusuk dengan skala 6 hilang timbul, dan pasien berkata bahwa dirinya takut
bila akan di operasi. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan TD: 150/92 mmg, Nadi:
95 x/ menit, RR: 25 x/menit dan suhu 36,5°C.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit yang berhubungan dengan batu
ginjal
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit keluarga
e. Pemeriksaan Persistem
1) Keadaan umum
Kesadaran : Composmetis (GCS 14)
T: 150/92 mmHg
N: 92x/menit
R: 25x/menit
S: 36,5℃
2) Sistem integument
Tidak ada kelainan tulang belakang, Tidak ada fraktur, Turgor kulit tampak
kering, Tidak terdapat Luka, Tidak terdapat pitting edema
3) Sistem hemopoitik
Tidak ada perdarahan tau memar, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe.
4) Sistem Pengindraan
a. Mata
Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, reflex cahaya +,
pupil isokor.
b. Hidung
Pemafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang hidung
bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada kelainan
c. Lidah / perasa
Keadaan mukosa bibir tampak kering dan pucat. Tonsil ukuran normal uvula
letak simetris ditengah.
d. Telinga
Pendengaran sudah berkurang, kulit bersih dan simetris.
5) Sistem Pencernaan
BB sebelum HD: 62 Kg, TB : 165 Cm, BAB Ix/hari konsistensi lur jenis diet :
Diet rendah protein rendah garam, nafsu makan menurun porsi makan habis 1/2
porsi.
Abdomen:
- Inspeksi: bentuk membesar, benjolan tidak ada diperut tidak tampa, tidak ada
bayangan vena, tidak terlihat adanya benjolan abdomen, tidak ada luka
operasi pada abdomen, dan tidak terpasang drain.
- Auskultasi : Peristaltik 18 x/menit.
- Palpasi: ada nyeri tekan di pinggang sebelah kanan, teraba adanya
penumpukan cairan/asites, dan tidak ada pembesaran pada hear dan lien.
- Perkusi: Shifting Dullness : (+)
6) Sistem Penafasan
- Inspeksi: Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 24 kali/menit, irama nafas
efektif pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak
ada
- Palpasi: Vokal premitus teraba diseluruh lapang paru Ekspansi paru simetris,
pengembangan sama di paru kanan dan kiri Tidak ada kelainan
- Perkusi : Sonor, batas paru hear ICS 5 dekstra
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
7) Sistem Kardiovaskuler
8) Tidak ada keluhan nyeri dada. Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, CRT < 2
detik dan Tidak ada sianosis. Tidak ada bunyi jantung tambahan Tidak ada
kelainan
9) Sistem Perkemihan
Kebersihan : keruh sedikit kemerahan
 Kemampuan berkemih : Menggunakan alat bantu
Jenis : Folley Chateter
Ukuran : 16
Hari ke - 1
Produksi urine 250ml/hari
Warna : Kuning kemerahan
Bau : Khas urine tidak ada distensi kandung kemih. Tidak ada nyeri tekan pada
kandung kemih
10) Sistem Genitoreproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan memiliki 5 orang anak daerah genitalia
tampak bersih,tidak ada keluhan
11) Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan sendi bebas Kekuatan otot
55
44
12) Sistem Syaraf
Memori: Panjang
Perhatian : Dapat mengulang
Bahasa: komunikasi verbal menggunakan bahasa Indonesia
Kognisi dan Orientasi: dapat mengenal orang, tempat dan waktu.
13) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, getah being dan trias DM
f. Pengkajian Fungsional
Hasil pengkajian menggunakan Katz indeks menunjukkan pasien dalam kategori
mandiri kecuali dalam berpakaian, ke toilet dan berpindah tempat. Pengkajian
menggunakan Barthel Indeks menunjukkan skor 80 sehingga termasuk kategori
ketergantungan sebagian.
g. Pengkajian Kognitif dan Mental
Hasil pengkajian system kognitif menggunaakn skala SPMSQ (Short Portable Mental
Status Questioner) menunjukkan skor 8 sehinga pasien termasuk dalam kategori fungi
intelektual utuh. Hasil pengkajian menggunakan skala Mini Mental Status Exam
 menunjukkan skor 20 sehingga pasien termasuk dalam kategroigangguan kognitif
sedang.
h. Pengkajian Fungi Spiritual
Pasien beragama Islam. Kebiasaan beribadah: Sebelum sakit pasien kadang-kadang
beribadah. Setelah sakit pasien belum pernah beribadah
i. Pengkajian Sosial
Pola interaksi sosial, orang terpenting adalah suami, jika ada masalah dalam keluarga
selalu diskusi bersama dan anggota keluarga berinteraksi dengan baik

Pemeriksaan lab tanggal 21 Oktober 2023

a. Hasil pemeriksaan laboratorium

Indicator Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 13,7 g/dl 12,0-16,0
Hematocrit 16,2 ∞ 36,0-48,0
Eritosit 1,68 10^6/uL 4,06-5,80
Leukosit 12,3 10^3/uL 3,70-10,10
Trombosit 219 fL 150-450
MCV 96,3 Pg 81,0-96,0
MCH 33,7 ∞ 27,0-31,2
MCHC 34,9 ∞ 31,8-35,4
RDW 15,8 ∞ 11,5-14,5
Neutrophil 71,89 ∞ 39,30-73,70
Limfosit 21,39 ∞ 18,00-48,30
Monosit 5,060 ∞ 4.400-12.700
Eosinophil 1,330 ∞ 0,600-7.300
Basophil 0,320 ∞ 0,0-1,7
Limfosit 1,2 ∞ 1,0-3,7
GDS 156 Mg/dl 74-140
AGD 6.25 pH 7,35-7,45
Hasil Pemeriksaan Urinalisis

Uji Nilai Normal Hasil Uji

pH 4,8 – 7,4 6,5
Glukosa Warna : biru jernih Negatif
Protein Warna : kuning Negatif
Klorida Warna : Putih susu Negatif

Hasil Pemeriksaan Hasil USG

b. Pemeriksaan Thorax Dada 21 Oktober 2023 Hasil :

Cardio dan Pulmo Normal
c. Pemeriksaan USG Abdomen tanggal 21 Oktober 2023
Hasil : Ginjal kanan: Besar, bentuk baik, system pelviokalises sedikit melebar,
tampak batu di ureter distal dengan ukuran 2 × 10 cm
Kesan : Hidronefrosis kanan grade 2-3
d. Pemeriksaan BNO IVP tanggal 21 Oktober 2023
Kesan: Batu Ureter Distal Dextra pro URS Litotripsi
e. Therapy yang diberikan:
• IVFD : RL 20 tpm IV
• Ceftriaxone : 2x1 gr IV
 • Ketorolac: 2x30 mg IV
• Ranitidin: 2×30 mg IV

3. Diagnosa Keperawatan
Analisis data

No. Problem Etiologi Sympthom

1. Data subjektif : Perubahan empedu yang Nyeri akut
Ny. M mengatakan nyeri supersaturasi
dengan saat BAK ↓
seperti dirusuk-turuk Nukleasi atau
di pinggang sebelah kanan pembentukan inti batu
dengan skala 6 hilang ↓
timbul Terbentuknya batu
Data objektif : empedu
-Pasien tampak meringis ↓
kesakitan Obstruksi pengaliran
pasien terlihat melindungi getah empedu
area yang sakit kedalam duodenum
-Hasil pemeriksaan BNO: ↓
batu ureter distal dextra Getah empedu diserap
- RR: 25 x/menit darah
↓
Kulit dan membrane
mukosa herwama kuning
↓
Icterus
↓
Pelaksanaan
↓
 Bedah
↓
Tindakan insisi bedah
↓
Terputusnya jaringan kulit
dan otot
↓
Luka terbuka
↓
Nyeri akut
2. Data subjektif : Perubahan empedu yang Ansietas
Ny. M mengatakan merasa supersaturasi
takut untuk menjalani ↓
operasi Nukleasi atau
Data objektif : pembentukan inti batu
-Pasien tampak cemas ↓
-Pasien tampak pucat Terbentuknya batu
-N: 95 x/menit empedu
Rencana operasi tanggal ↓
23 Oktober 2023 Obstruksi pengaliran
jam 09.00 getah empedu
kedalam duodenum
↓
Getah empedu diserap
darah
↓
Kulit dan membrane
mukosa herwama kuning
↓
Icterus
↓
 Pelaksanaan
↓
Bedah
↓
Informasi tentang bedah
tidak adekuat
↓
Kurang informasi
↓
Ansietas

Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri akut b.d agen injury biologis d.d nyeri saat BAK seperti ditusuk-tusuk dibagian
pinggang sebelah kanan, pasien meringis kesakitan
2. Ansietas b.d terpapar informasi d.d pasien merasakan takut untuk operasi, pasien
tampak cemas dan pucat

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri :
agen injury tindakan keperawatan Observasi :
biologis selama 2 x 24 jam - Identifikasi lokasi,karakteristik,
diharapkan Tingkat Nyeri durasi, frekuensi, kualitas, Intensitas
menurun dengan kriteria nyeri
hasil : -Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri -Identifikasi respons nyeri non verbal
menurun -Identifikasi faktor yang memperberat
2. Meringis menurun dan memperingan nyeri mengurangi
3. Pola napas rasa nyeri
 membaik Terapeutik :
-Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Kolaborasi :
-Kolaborasi pemberian analgetik
2. Ansietas b.d Setelah dilakukan Reduksi Ansietas :
terpapar tindakan keprawatan Observasi :
informasi selama 2 x 24 jam - Identifikasi saat ansietas berubah
diharapkan Tingkat - Identifikasi kemampuan mengambil
Ansiets menurun dengan keputusan
kriteria hasil : - Monitor tanda-tanda ansietas
1. Perilaku gelisah Terapeutik :
menurun - Ciptakan suasana terapeutik untuk
2. Frekuensi nadi menumbuhkan kepercayaan
menurun - Pahami situasi yang membuat
3. Pucat menurun ansietas dengarkan dengan penuh
4. Verbalisasi perhatian
khawatir akibat - Gunakan pendekatan yang
kondisi yang akan tenang dan meyakinkan
dihadapi menurun Edukasi :
- Jelaskan prosedur termasuk sensasi
yang mungkin dialami
- Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
- Latih pengalihan untuk mengurangi
ketegangan

5 Implementasi Keperawatan

No. Tanggal/Jam Diagnosa Implentasi TTD

1. 21/10/2023 Nyeri akut b.d -Mengidentifikasi lokasi,
(10.00) agen injury karakteristik, durasi,
biologis frekuensi, kualitas, Intensitas
nyeri
-Mengidentifikasi skala nyeri
2. 21/10/2023 Ansietas b.d -Mengidentifikasi saat
(14.00) terpapar ansietas berubah
informasi - Mengidentifikasi
kemampuan mengambil
keputusan
-Memonitor tanda-tanda
ansietas
- Mendengarkan dengan
penuh perhatian

3. 22/10/2023 Nyeri akut b.d -Mengidentifikasi respons

(10.00) agen injury nyeri non verbal
biologis -Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
-Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
-Mengkolaborasi pemberian
analgetik
4. 22/10/2023 Ansietas b.d - Menciptakan suasana
(14.00) terpapar terapeutik untuk
informasi menumbuhkan kepercayaan
- Menginformasikan secara
faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
- Menjelaskan prosedur
 termasuk sensasi yang
mungkin dialami
- Melatih pengalihan untuk
mengurangi ketegangan

6 Evaluasi Keperawatan

No Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

1. 21/10/2023 Nyeri akut S:
(10.00) Pasien masih merasakan nyeri
saat BAK
O:-
A:
Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
2. 21/10/2023 Ansietas S:
(14.00) Pasien mengatakan masih
merasa takut untuk dioperasi
O:
Pasien masih tampak cemas
A:
Masalah ansietas belum
teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
3. 22/10/2023 Nyeri Akut S:
(10.00) Pasien berkata nyeri saat BAK
 berkurang
O:-
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
4. 22/10/2023 Ansietas S:
(14.00) Pasien mengatakan dirinya
Ikhlas bila akan dioperasi
O:
Pasien terlihat lebih tenang
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan Intervensi

7 Dokumentasi