Lampiran 1: Format Pengkajian Antenatal

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Tgl pengkajian :

NIM : Ruangan :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama pasien (Inisial) : Nama suami :
2. Umur : th Umur : th
3. Suku/ Bangsa : Suku/ Bangsa:
4. Agama : Agama :
5. Pendidikan : Pendidikan :
6. Pekerjaan : Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Status perkawinan :
9. Diagnosa Medis :
10. No. MR :
11. Tanggal Masuk RS :
12. Penanggung jawab pasien :

B. STATUS KESEHATAN
1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :

2. Keluhan utama saat ini :

a. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( ) mendadak
b. Faktor yang memperberat :
c. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :

3. Riwayat penyakit dahulu

a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Pernah dirawat : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Pengobatan yang didapat :
 4. Riwayat penyakit keluarga
a. Penyakit yang diderita oleh keluarga :

( ) Penyakit Diabetes Melitus

( ) Penyakit Jantung

( ) Penyakit Hipertensi

( ) Penyakit lainnya, sebutkan :

b. Genogram

5. Riwayat lingkungan
a. Kebersihan :
b. Bahaya :
c. Lainnya, sebutkan :

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Persepsi terhadap kehamilan
a. Persepsi ibu terhadap kehamilan saat ini :
b. Apakah kehamilan saat ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila ya, bagaimana :
d. Harapan yang ibu inginkan selama kehamilan :
e. Ibu tinggal dengan siapa :
f. Orang yang terpenting bagi ibu :
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
2. Riwayat obstetric
a. Riwayat menstruasi
 Menarche, umur :
 Siklus : ( ) Teratur ( ) Tidak
 Banyaknya : Lamanya :
 Keluhan :
 HPHT :
b. Riwayat keluarga berencana
 Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi yang digunakan :
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
 Masalah yang terjadi :

3. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

N Tahu Umur Jenis Penolon BB Jenis Masala
o n kehamila persalina g / kelami h
n n TB n

a. Pengalaman menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak

b. Berapa lama :

4. Riwayat kehamilan saat ini

a. G P A H
b. Usia Gestasi :
c. Taksiran Partus :
d. BB sebelum hamil :
e. TD sebelum hamil :
f. Imunisasi : TT 1 ( ) sudah ( ) belum
TT 2 ( ) sudah ( ) belum

g. Pemeriksaan ANC, berapa kali :

h. Mengikuti senam hamil : ( ) Ya ( ) Tidak
 i. Adakah kebiasaan yang merugikan kehamilan
( ) Merokok

( ) Minum beralkohol

( ) Penggunaan obat-obatan yang dijual bebas

( ) Obat-obatan terlarang

j. Keluhan yang muncul selama kehamilan ini

 Trimester I
 Trimester II
 Trimester III

5. Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-

lain, sebutkan :

6. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi

( ) Perawatan tali pusat

( ) Pemberian ASI

( ) Memandikan bayi

( ) Lain-lain, sebutkan :

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. BB : Kg TB : Cm
IMT =
Status Nutrisi =
0
4. TTV : TD: / mmHg S: C RR: x/mnt N: x/mnt
5. Kepala dan leher
 Kepala
- Bentuk :
- Kulit kepala :
- Keadaan rambut:
 Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan :
- Kelopak mata :
- Gerakan mata :
- Palpebra :
- Konjungtiva dan sklera :
- Ketajaman penglihatan :
- Penggunaan alat bantu penglihatan :
  Hidung
- Kebersihan :
- Cuping hidung :
- Reaksi alergi :
- Ketajaman penciuman :
- Tulang hidung dan posisi septum nasal :
 Mulut
- Keadaan bibir :
- Keadaan lidah :
- Keadaan Tonsil :
- Kesulitan menelan :
- Keadaan gusi dan gigi :
 Telinga
- Kesimetrisan :
- Kebersihan :
- Pengeluaran Cairan :
- Ketajaman pendengaran :
- Bentuk dan ukuran telinga :
 Leher
- Kesimetrisan leher :
- Kelenjar thyroid :
- Kelenjar limfe :
- Pergerakan leher :

Masalah keperawatan :

6. Pemeriksaan integument
 Kebersihan :
 Warna : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Turgor : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Kelembaban :
 Kelainan pada kulit:
7. Dada dan aksila
 Jantung
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung :
- Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
- Karakteristik :
 Paru-paru
- Jalan nafas :
- Pernafasan :
- Suara nafas :
- Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
  Payudara
- Kesimetrisan mammae :
- Areolla mammae :
- Papilla mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam
- Pengeluaran ASI : ( ) Sudah ( ) Belum
- Pembesaran mammae : ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah keperawatan :

8. Abdomen
 TFU :
 Kontraksi : Ya/Tidak
 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
 Pigmentasi :
 Linea : ( ) Alba ( ) Nigra
 Strie : ( ) Albicans ( ) Lividae
 Luka bekas operasi: ( ) Ya ( ) Tidak
 Fungsi pencernaan ( Bising Usus) :

Masalah keperawatan :

9. Perineum dan genital

 Vagina :
 Kebersihan :
 Varises :
 Keputihan : Jenis: Warna:
 Perdarahan :
 Bau :
 Hemoroid : Derajat :
Lokasi :
Berapa lama :
Nyeri :

Masalah keperawatan :

10. Ektremitas
 Atas
- Edema :
- Varises :
  Bawah
- Edema :
- Varises :
 Reflek patela :
 Kesulitan dalam pergerakan :
 Kontraktur pada persendian ekstremitas :
Masalah keperawatan :

E. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

1. Nutrisi dan cairan
a. Pola makan : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
b. Frekuensi : x/hari
c. Jenis dan jumlah :
d. Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Tidak nafsu
e. Perubahan pola makan selama hamil :
f. Alergi makanan :
g. Asupan cairan :
h. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi :

Masalah keperawatan :

2. Pola Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi : x/hari
 Warna :
 Keluhan saat BAK :
b. BAB
 Frekuensi : x/hari
 Warna : Bau :
 Konsistensi :
 Keluhan saat BAB :
Masalah keperawatan :

3. Pola personal hygiene

a. Mandi :
b. Oral hygiene :
c. Cuci rambut :
 4. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur
 Lama tidur : jam/hari
 Frekuensi : x/hari
 Kebiasaan tidur :
 Pola tidur saat ini :
 Keluhan :
b. Keluhan ketidaknyamanan
 Lokasi :
 Sifat :
 Intensitas :
Masalah keperawatan :

5. Pola aktifitas dan latihan

a. Tingkat mobilisasi :
b. Kegiatan dalam pekerjaan:
c. Waktu bekerja :
d. Olah raga
 Jenis :
 Frekuensi :
e. Kegiatan waktu luang :
f. Keluhan dalam beraktivitas:
Masalah keperawatan :

6. Keadaan mental
a. Adaptasi psikologis :
b. Penerimaan terhadap kehamilan :
c. Kepercayaan keluarga terhadap kehamilan :

Masalah keperawatan :

PERSIAPAN PERSALINAN

 Rencana tempat melahirkan :

 Perlengkapan kebutuhan bayi :
 Kesiapan mental ibu dan keluarga :
 Pembiayaan proses persalinan :
 Perawatan payudara :
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
DATA PENUNJANG

A. Laboratorium

B. USG

C. Rontgen

D. Terapi yang didapat

DATA TAMBAHAN

ANALISA DATA
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1 Data Subjektif
________________________________
________________________________
________
Data Objektif
________________________________
________________________________
________
2 Data Subjektif
________________________________
________________________________
________
Data Objektif
________________________________
________________________________
________
3 Data Subjektif
________________________________
________________________________
________
Data Objektif
________________________________
________________________________
________

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :

RUANG : NIM :
No. RM :

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1

3
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :
RUANG : NIM :
No. RM :
DIAGNOSA
NO IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
KEPERAWATAN
1