FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. DATA UMUM

1. IDENTITAS

a.Identitas Klien

Nama : Ny. M

Umur : 75 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak Bersekolah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku/Bangsa : Kenduran Kabuptaen Blura

Alamat : Jalan Sugriwo Baru Krapyak

Diagnosa medis : Stroke

Tanggal dan jam masuk : -

b. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. s

Umur : 62 Tahun

Jenis kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam
 Suku/bangsa : Jawa Tengah

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Driver Bandara

Alamat : Jalan Sugriwo Baru Krapyak

Hubungan dengan klien : Suami dari keponakan Klien

2. Status Kesehatan saat ini

Keluhan Utama

Klien mengeluh sulit menggerakan esktremitas atas dan bawah sebelah kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga klien mengatakan 10 hari yang lalu klien terjatuh di kamar mandi.

Kemudian ekstremitas kiri atas dan bawah mengalami kelumpuhan secara tiba -

tiba. Klien juga mengeluh pusing dan nyeri. Klien mengatakan eksterimitas kiri atas

dan bawah terasa nyeri saat klien melakukan aktivitas. Untuk mengatasi keluhannya

klien mengkonsumsi obat - obatan dari apotik.

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Penyakit yang pernah dialami

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat penyakit

apapun.

b. Kecelakaan

Keluarga klien mengatakan bahwa 10 hari yang lalu klien terjatuh di

kamar mandi.
 c. Pernah dirawat

Kelurga klien mengatakan bahwa klien belum pernah di rawat di rumah

sakit.

d. Alergi

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi obat maupun

makanan.

e. Imunisasi

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah di imunisasi.

4. Riwayat Kesehatan keluarga

1. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)

Keterangan:

: Laki – laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Meninggal

- - - - : Serumah

2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang

memiliki riwayat penyakit apapun.

3. Penyakit yang sedang diderita keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang

sedang dirawat di rumah sakit. Keluarga juga mengatakan tidak ada riwayat

penyakit yang sedang di derita anggota keluarga.

 5. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan

Keadaan rumah keluarga bersih, rapi dan di lengkapi dengan ventilasi

udara yang baik. Keadaan lingkungan keluarga bersih tidak ada sampah yang

tertimbun.

b. Kemungkinan terjadinya bahaya

Lantai rumah keluarga sedikit licin sehingga bisa mengakibatkan klien

terjatuh.

II KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Kebutuhan Nutrisi

a. Pola makan

Sebelum Sakit :

Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan menghabiskan porsi sedang.

Jenis makanan yang di konsumsi klien yaitu nasi, ikan dan sayur.

Saat sakit pola makan klien tetap sama yaitu makan 3 kali sehari dengan

menghabiskan porsi sedang. Klien juga mengonsumsi cemilan. Jenis makanan yg di

konsumsi yaitu Nasi, ikan sayur dan roti.

b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan/ minum

Keluarga klien mengatakan bahwa keadaan klien saat ini tidak mempengaruhi

pola makan dan pola minum klien.

c. Makanan yang disukai pasien, adakah makanan pantangan/ makanan tertentu yang

menyebabkan alergi, adakah makanan yang dibatasi.

Keluarga klien mengatakan klien tidak ada pantangan makanan dan klien

makan apa saja makanan yang di berikan keluarga.

d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi diet

Keluarga mengatakan bahwa tidak ada keyakinan atau kebudayaan keluarga

yang di anut yang mempengaruhi diet.

e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak mengkonsumsi vitamin maupun

obat penambah nafsu makan.

f. Keluhan dalam makan

1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa

Klien tidak memiliki keluhan gangguan makan baik anoreksia neevosa

maupun bulimia nervosa.

2) Adakah keluhan mual/ muntah

Klien tidak ada keluhan mual atau muntah saat makan.

3) Kemampuan mengunyah dan menelan

Keluarga klien menyediakan makanan dalam bentuk lunak sehingga klien

bisa mengunyah dan menelan makanan dengan baik.

g. Adakah penurunan berat berat badan dalam 6 bulan terakhir

Klien mengatakan belum pernah menimbang berat badan maupun mengukur

tinggi badan.
 h. Pengkajian IMT – BB Ideal

i. Kebutuhan kalori berdasarkan usia

Kebutuhan kalori klien 1.600 kalori perhari karena hanya melakukan aktivitas

ringan.

j. Kesimpulan :

Keadaaan klien saat ini tidak mempengaruhi status nutrisi klien. Pola makan

dan pola minum pasien dalam keadaan normal. Tidak ada alergi makanan dan juga

tidak ada keluhan sistem pencernaan

2. Kebutuhan eliminasi

a. Eliminasi feses

1) Pola BAB

Sebelum Sakit :

Klien BAB 1 kali sehari warna feses kuning dengan konsistensi tidak

keras tidak cair.

Saat Sakit :

Jumlah buang besar klien tidak diketahui karena klien menggunakan

pempers , warna feses kuning dengan konsistensi tidak keras tidak cair.
 2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB

Klien menggunankan pempers saat buang air besar.

b. Pola BAK

Sebelum sakit :

Klien BAK 4 – 5 kali sehari, warna urin jernih.

Saat Sakit :

Jumlah dan waktu kencing tidak di ketahui karena klien menggunankan

pempers.

c. Adakah gangguan dalam eliminasi?

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah tidak bisa menahan kencing.

Kesimpulan :

Klien memiliki gangguan dalam kebutuhan eliminasi, karena klien tidak bisa lagi

menahan kencing.

3. Kebutuhan mobilisasi dan body mekanik

a. Kegiatan dalam pekerjaan

Klien tidak lagi melakukan pekerjaan rumah tangga karena kondisinya saat

ini.
b. Olahraga yang dilakukan

Klien tidak memiliki kebiasaan olahraga.

c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas

1) Pergerakan tubuh

Klien mengatakan masih terasa kaku dan sedikit nyeri pada ekstremitas kiri

atas dan bawah saat beraktivitas.

2) Perawatan diri

Aktivitas mandi dan berpakaian klien di bantu oleh keluarga. Aktivitas

berpindah klien bisa dilakukan sendiri namun dengan berpegangan pada dinding.

Aktivitas makan klien dapat dilakukan sendiri.

3) Berhajat (BAK/BAB)

Klien buang air besar dan buang air kecil menggunakan pempers. Dan

apabila membersihkan genetalia di bantu oleh keluarga.

4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas

Tidak ada keluhan sesak setelah melakukan aktivitas.

5) Mudah merasa kelelahan

Klien mengatakan merasa lelah saat melakukan aktivitas yang lama.

d. Pengkajian kekuatan otot

Dari pengkajian otot yang dilakukan didapatkan klien mengalami penurunan

kekuatan otot yaitu dengan skala 4 klien dapat melawan gravitasi namun tahanan

minimal dengan presentasi 75%.

 e. Kesimpulan

Klien mengalami gangguan dalam mobilisasi dan body mekanik.

4. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan tidur

Sebelum Sakit :

Klien tidur 8 – 9 jam sehari. Klien tidur jam 8 malam dan bangun pada jam 5

pagi.

Saat Sakit:

Saat sakit pola tidur klien sama yaitu 8 – 9 jam sehari, tidur malam jam 8

malam dan bangun jam 5 pagi.

b. Kesulitan tidur

Klien mngatakan bahwa tidak ada kesulitan dan keluhan tidur.

c. Apakah keadaan sakit mempengaruhi kebiasaan tidur?

Klien mengatakan keadaan saat ini tidak mempengaruhi kebiasaan tidur

klien.

d. Kesimpulan

Tidak ada gangguan dalam kebutuhan istirahat dan tidur klien.

5. Kebutuhan rasa nyaman nyeri

a. Kesulitan yang dialami

Klien merasakan nyeri hanya pada saat membersihkan genetalia di kamar mandi.

b. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P Q R S T

 Klien merasakan nyeri hanya pada saat jongkok, dan akan hilang ketika klien

kembali ke posisi semula ( berdiri, duduk). Nyeri dirasakan di sekitar persendian lutut

saja. Skala nyeri 2.

c. Pengkajian possisioning

Ekspresi wajah saat pengkajian rileks. Tidak meringis.

d. Kesimpulan

Tidak ada gangguan nyeri yang bermakna.

6. Kebutuhan Oksigenasi

a. Kesulitan pernafasan yang dialami (dipsnea, apnea)

Klien tidak memiliki kesulitan dalam bernapas.

b. Pola nafas (frekuensi, bunyi nafas, irama, otot bantu pernafasan)

Frekuensi nadi klien pernafasan 18 kali permenit,

c. Bila terpasang oksigen berapa liter yang masuk dalam sehari

Klien tidak terpasang oksigen.

d. Bila terpasang alat mayo dilakukan suction

Tidak terpasang alat mayo.

e. Kesimpulan :

Tidak ada gangguan dalam kebutuhan oksigenasi.

7. Kebutuhan cairan

a. Pola minum

Sebelum sakit klien minum 5 - 8 gelas sehari. Jenis minuman yang di

kosumsi yaitu air putih, dan teh

 Saat sakit klien minum 5 - 8 gelas perhari. Jenis minuman yang di kosumsi

yaitu air putih, dan teh

b. Bila pasien terpasang infuse berapa cairan yang masuk dalam sehari

Klien tidak terpasang infus.

c. Adanya keluhan demam

Tidak ada keluhan demam.

d. Pengakajian kebutuhan cairan berdasarkan usia

e. Pengkajian Balance cairan

f. Kesimpulan

Tidak ada gangguan dalam kebutuhan cairan.

8. Kebutuhan personal hygiene

a. Persepsi tentang kebersihan diri

 b. Menjaga kebersihan diri dari kepala sampai ujung kaki

Keluarga klien selalu memandikan klien menggunakan sampo dan

c. Menjaga kebersihan lingkungan

Keluarga klien m

d. Kebiasaan personal hygiene

e. Kesimpulan : .....

III Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran

Pengkajian CGS : 15

Tingkat Kesadaran : Composmentis

2. Penampilan

Klien tampak kesulitan dalam beraktifitas

3. Vital sign

a. Suhu Tubuh : 36,5

 b. Tekanan Darah :

c. Respirasi (jumlah, irama, kekuatan)

d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan)

4. Kepala

Warna rambut putih (beruban) tidak berketombe, bersih, tidak ada

pembengkakan pada kepala.

5. Mata

Kemampuan penglihatan,

ukuran pupil :

reaksi terhadap cahaya

konjungtiva anemis/tidak, s

klera ikterik/tidak,

alat bantu,

adanya sekret.

6. Hidung

Keadaaan hidung klien bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip dan tidak ada

nafas cupyng hidung.

7. Telinga
 Bentuk telinga simetris, pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu

dengar, tidak ada serumen, tidak ada infeksi, tidak ada tinitus.

8. Mulut dan Tenggorokan

Keadaan mulut klien

9. Dada

Jantung :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Paru- paru :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

10. Abdomen  :

Inspeksi :

Auskultasi :
 Perkusi :

Palpasi :

11. Genetalia

Tidak terpasang kateter.

12. Ekstremitas atas dan bawah

a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema, keutuhan dll)

Warna kuku putih bersih, tidak ada edema, tidak ada luka, dan utuh.

b. Capilarry refill

Capilarry refill dapat kembali < 2 detik.

c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstrimitas yaitu

kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan, penggunaan alat bantu.

d. Bila terpasang infus : kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda infeksi pada

daerah tusukan infus, adanya nyeri tekan yang berlebihan pada daerah tusukan

infus.

13. Kulit

a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema

 Bila terdapat luka maka kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya jahitan, ukuran

luka, adanya tanda infeksi pada luka, keadaan balutan luka).

14. DATA PENUNJANG

a. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tuliskan data fokus terkait penyakit pada :

1) Pemeriksaan laborat

2) Pemeriksaan Radiologi

3) Dll

b. Diit yang diperoleh

c. Therapy

A. Analisa data

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

DS: Gangguan Gangguan Kekakuan sendi
Selasa, 15 - Klien mengeluh sulit mobilitas fisik Neuromukular
Desember menggerakan
2020 ekstremitas
16 : 00 -Nyeri saat bergerak

DO:
-Kekuatan Otot
 menurun
-Rentang gerak (ROM)
menurun

Selasa, 15 Resiko Jatuh Penyakit

Desember DS: serebrovaskula
2020 Keluarga mengatakan r
16 : 00 klien memiliki
gangguan penglihatan

DO:
-Usia lebih dari 65 tahun
-Riwayat Jatuh
- Lingkungan tidak
aman ( licin)
- Kekuatan otot
menurun
- Gangguan
Keseimbangan

B. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa: sesuai dengan Diagnosa Keperawatan SDKI
edisi terbaru.
1. ……………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………...

C. Planning / intervensi

Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning TTD

jam keperawatan Kriteria Hasil
SMART
(Spesifik, Measureable, (Operasional sesuai
Acchivable, Realistic, dengan kondisi nyata
Time) klinik klien )
D. Implementasi
Tgl / jam Diagnosa Implementasi Respon TT
keperawatan D

E. Evaluasi
Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
S: ……………....................................

O: ……………....................................

A: ……………....................................

P : ……………...................................