1. Surat Pemohon dari pemilik sarana atau pimpinan Badan
Usaha untuk Klinik Pratama Rawat Inap (Bermaterai Rp 6000) 2 Fotocopy KTP Pemilik Sarana dan Dokter Penanggung Jawab 3 Fotocopy Akte pendiri Yayasan/Perusahan BerBadan Usaha (Untuk Klinik Pratama Rawat Inap) 4 Fotocopy Sertifikat Tanah 5 Surat Pernyatan Sewa Bangunan apabila menyewa, masa sewa minimal 5 Tahun (Materai Rp 6000) 6 Surat Keterangan Domisili Usaha Desa/Kelurahan Setempat 7 Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab (Bermaterai 6000) 8 Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab (Bermaterai Rp 6000) 9 Surat pernyataan penanggung jawab hanya di 1 (satu) sarana Kesehatan saja (Bermaterai 6000) 10 Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku (Bermaterai 6000) 11 Fotocopy Surat Kerjasama (MOU) tentang pembuangan limbah medis padat dengan sarana Kesehatan lain yang mempunyai incenerator 12 Fotocopy surat Kerjasama MOU Ambulance (untuk Klinik Pratama/Utama Rawat Inap) 13 Surat pernyataan tidak menggunakan obat obatan sedatife, dan tidak melakukan general anaesthesi maupun regional anaesthesi (Bermaterai Rp 6000) 14 Struktur Organisasi 15 Profil klinik (Pratama/Utama) 16 Daftar Ketenagaan (Medis/Paramedis/Non Medis) 17 Fotocopy SIP (Surat Ijin Praktek) Masing masing Dokter/ Dokter Gigi (untuk perpanjang izin sarana, surat permohonan dari Dokter yang akan praktek di klinik (Untuk izin sarana baru), SIP Bidan/Perawat, SIPTTK Assisten Apoteker, STRA dan SIPA Apoteker 18 Fotocopy Ijasah tenaga medis/ Paramedis / Non Medis 19 Daftar jenis pelayanan dan tarif pelayanan 20 Daftar jam pelayanan 21 Daftar Peralatan dan Daftar Obat 22 Denah Lokasi dan Denah Ruangan (Ukuran Skala Meter) 23 Surat pernyataan Jenis Pelayanan yang dilakukan di Klinik Pratama sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku (Bermaterai Rp 6000) 24 Surat Izin dari atasan langsung bagi penanggung jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS) 25 Apabila Perpanjangan izin : Melampirkan Surat Izin Penyelenggaraan lama yang A