Checklist Izin Klinik

No PERSYARATAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Surat Pemohon dari pemilik sarana atau pimpinan Badan

Usaha untuk Klinik Pratama Rawat Inap (Bermaterai Rp
6000)
2 Fotocopy KTP Pemilik Sarana dan Dokter Penanggung
Jawab
3 Fotocopy Akte pendiri Yayasan/Perusahan BerBadan
Usaha (Untuk Klinik Pratama Rawat Inap)
4 Fotocopy Sertifikat Tanah
5 Surat Pernyatan Sewa Bangunan apabila menyewa, masa
sewa minimal 5 Tahun (Materai Rp 6000)
6 Surat Keterangan Domisili Usaha Desa/Kelurahan
Setempat
7 Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab
(Bermaterai 6000)
8 Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab
(Bermaterai Rp 6000)
9 Surat pernyataan penanggung jawab hanya di 1 (satu)
sarana Kesehatan saja (Bermaterai 6000)
10 Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan
perundang undangan yang berlaku (Bermaterai 6000)
11 Fotocopy Surat Kerjasama (MOU) tentang pembuangan
limbah medis padat dengan sarana Kesehatan lain yang
mempunyai incenerator
12 Fotocopy surat Kerjasama MOU Ambulance (untuk Klinik
Pratama/Utama Rawat Inap)
13 Surat pernyataan tidak menggunakan obat obatan
sedatife, dan tidak melakukan general anaesthesi
maupun regional anaesthesi (Bermaterai Rp 6000)
14 Struktur Organisasi
15 Profil klinik (Pratama/Utama)
16 Daftar Ketenagaan (Medis/Paramedis/Non Medis)
17 Fotocopy SIP (Surat Ijin Praktek) Masing masing Dokter/
Dokter Gigi (untuk perpanjang izin sarana, surat
permohonan dari Dokter yang akan praktek di klinik
(Untuk izin sarana baru), SIP Bidan/Perawat, SIPTTK
Assisten Apoteker, STRA dan SIPA Apoteker
18 Fotocopy Ijasah tenaga medis/ Paramedis / Non Medis
19 Daftar jenis pelayanan dan tarif pelayanan
20 Daftar jam pelayanan
21 Daftar Peralatan dan Daftar Obat
22 Denah Lokasi dan Denah Ruangan (Ukuran Skala Meter)
23 Surat pernyataan Jenis Pelayanan yang dilakukan di Klinik
Pratama sesuai peraturan perundang undangan yang
berlaku (Bermaterai Rp 6000)
24 Surat Izin dari atasan langsung bagi penanggung jawab
dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS)
25 Apabila Perpanjangan izin : Melampirkan Surat Izin
Penyelenggaraan lama yang A