3.

2 Low Back Pain

3.2.1 Definisi
Nyeri punggung bawah atau LBP merupakan rasa nyeri, ketegangan otot, atau kekakuan yang
terlokalisir di antara batas iga bagian bawah dan lipatan gluteus inferior, dengan atau tanpa
penjalaran ke paha dan/atau tungkai (sciatica). LBP dapat terjadi dengan/tanpa nyeri radikular
atau nyeri alih yang menandakan kerusakan jaringan organ lain.. LBP dibagi menjadi akut (<
6 minggu), subakut (7 – 12 minggu), dan kronik (> 12 minggu) serta dapat terjadi rekuren.
[ CITATION Dep17 \l 1033 ]

3.2.2 Etiologi
Pasien yang datang dengan LBP harus dicari etiologinya karena sebenarnya LBP adalah suatu
gejala, bukan penyakit. LBP memiliki beberapa etiologi yang mendasari kondisi patologisnya
yang harus ditentukan untuk tatalaksana dan prognosisnya.[ CITATION Dep17 \l 1033 ]
1. LBP yang disebabkan oleh trauma
 LBP vaskular akut atau sprain terjadi saat punggung bawah terpapar trauma
eksternal, seperti terbentur orang lain atau mengangkat benda berat, sehingga terjadi
kerusakan otot dan fasia. Trauma tersebut juga dapat menimbulkan herniasi diskus
intervertebralis lumbalis dan mengkompresi saraf
 LBP vaskular kronik terjadi akibat penggunaan otot berulang secara terus menerus
 Traumatic vertebral body fractures terjadi saat korpus vertebralis kolaps akibat jatuh
dan sebagainya
 Fragile vertebral body fractures biasanya menimbulkan LBP terkait osteoporosis,
meskipun tidak terpapar trauma yang hebat

2. LBP yang disebabkan oleh infeksi/inflamasi

 Spondilitis tuberkulosis adalah infeksi tulang belakang yang seringkali
bermanifestasi sebagai LBP. Infeksi ini dapat mengenai tulang belakang
torakolumbal (50%), servikal (25%), dan lumbal (25%). Mikroorganisme patogen
dapat menghancurkan korpus vertebrali atau diskus intervertebralis. Pencitraan MRI
merupakan salah satu pemeriksaan penunjang untuk melihat gambaran destruksi
tulang, abses, serta keterlibatan jaringan lunak sekitar tulang dan medula spinalis.
 Ankylosing spondylitis adalah suatu penyakit rematik dengan faktor rematoid negatif
yang menyebabkan tulang vertebra menyambung seperti bambu (bamboo spine),
 osifikasi ligamentum supraspinosus dan interspinosus (dagger sign), dan fusi sendi
sakroiliaka. Penyatuan tersebut menyebabkan elastisitasnya berkurang dan postur
tubuh membungkuk ke depan.
3. LBP yang disebabkan oleh neoplasma
 Tumor ganas, seperti kanker paru-paru, lambung, payudara dan prostat dapat ber
metastasis ke tulang lumbal sebagai lesi multipel yang berbercak-bercak.

4. LBP yang disebabkan oleh proses degeneratif

 Osteoporosis: pada osteoporosis terjadi deformitas tulang belakang disertai fraktur
yang menyebabkan nyeri di berbagai tingkat. Osteoporosis kadang-kadang tidak
disertai fraktur dan deformitas, tetapi tetap ada nyeri
 Hernia nukleus pulposus (HNP) yang disebabkan karena kehilangan proteoglikan
dan disorganisasi matriks yang berdampak menimbulkan stres pada cartilage
endplate atau anulus fibrosus. Perubahan ini mengakibatkan diskus intervertebralis
rentan terhadap cedera dengan menimbulkan perubahan osteoarthritik. Kondisi ini
dapat menyebabkan herniasi nukleus pulposus, yaitu prolapsnya diskus
intervertebralis akibat robeknya anulus fibrosus.

5. LBP akibat penyebab lain

LBP dapat timbul akibat nyeri alih atau penyakit organ intraabdominal seperti hati, kandung
empedu, dan pankreas. Nyeri alih ke punggung bawah juga dapat timbul dari organ-organ
abdomen bagian posterior, seperti uterus, ovarium dan kandung kemih. Kemungkinan adanya
nyeri psikogenik yang berkaitan dengan histeria dan depresi juga dapat terjadi. Fibromialgia
merupakan salah satu bentuk LBP kronik yang paling sering ditemukan. Diagnosis
fibromialgia ditegakkan secara klinis, ditandai oleh nyeri dengna distribusi yang luas pada
tubuh, terdapat titik-titik nyeri, dan seringkali disertai penyakit komorbid sepertifatig kronik,
insomnia, dan depresi

3.2.3 Patofisiologi
Seperti nyeri pada umumnya, LBP dapat terjadi akibat adanya kerusakan jaringan saraf
dan/atau nonsaraf pada punggung bawah. Di samping saraf, kerusakan dapat pula mengenai
tulang vertebra, kapsul sendi apofisial, anulus fibrosus, otot, dan ligamentum. Peregangan,
robekan, atau kontusio jaringan-jaringan tersebut dapat terjadi akibat aktivitas seperti
mengangkat beban berat, gerakan memutar tulang belakang, dan whiplash injury.
[ CITATION Dep17 \l 1033 ]
Nyeri nosiseptif timbul akibat kerusakan pada jaringan nonneural dan aktivasi
nosiseptor. Nyeri ini menyertai aktivasi peripheral receptive terminals dari neuron aferen
primer sebagai respon terhadap stimulus kimiawi, mekanik atau termal yang berbahaya. Di
lain pihak, nyeri neuropatik didefinisikan sebagai nyeri yang disebabkan karena lesi primer
sistem saraf somatosensorik. Secara klinis, istilah nyeri nosiseptif berarti nyeri yang timbul
(output) sebanding dengan input nosiseptif, berbeda dengan yang terjadi pada nyeri
neuropatik. [ CITATION Dep17 \l 1033 ]
Mekanisme terjadinay rasa nyeri pada kerusakan diskus interberteba masi
kontroversial. Bagian dalam dari annulus fibrosus dan nukleus pulposus biasanya tidak
mempunyai persarafan. Inflamasi dan produk sitokin proinflamasi pada diskus yang
menonjol atau ruptur dapat mencetuskan atau memperberat rasa nyeri pada punggung bawah.
Cedera akar saraf (radiculopati) dari herniasi diskus dapat disebabkan karena kompresi,
inflamasi, atau keduanya.[ CITATION Ant10 \l 1033 ]

3.2.4 Tanda dan Gejala Klinis

Pasien LBP datang biasanya dengan keluhan utama nyeri. Selain nyeri, keluhan lain yang
dapat timbul adalah rasa kaku, pegal, kesulitan bergerak, atau perubahan bentuk punggung.
Empat jenis nyeri yang harus diidentifikasi pada pasien LBP adalah nyeri lokal, nyeri alih,
nyeri radikular, dan spasme otot sekunder. Nyeri lokal disebabkan oleh proses patologis yang
mengenai struktur peka nyeri di tulang belakang, antara lain periosteum korpus vertebra,
kapsul sendi apofisial, anulus fibrosus, dan ligamentum-ligamentum. Nyeri yang ditimbulkan
memiliki intensitas stabil, tetapi kadang-kadang nyeri terasa lebih berat dan tajam. Batasan
nyeri tidak terlalu tegas, namun dirasakan di sekitar struktur peka nyeri pada tulang belakang
yang terkena tersebut. [ CITATION Dep17 \l 1033 ]
Contoh proses patologis yang menimbulkan nyeri lokal adalah strain / sprain akut.
Penyebabnya adalah cedera minor, seperti mengangkat benda berat, kesalahan postur (duduk,
berkendara) atau pergerakan punggung yang mendadak. Proses patologis pada bagian atas
vertebra lumbal dapat menimbulkan nyeri alih pada daerah kostovertebral (flank) medial,
panggul sisi lateral, selangkangan, dan paha bagian anterior. Hal ini terjadi karena iritasi
nervus kluneal superior yang berasal dari divisi posterior nervus spinalis L1-L3. Sementara
itu, proses patologis yang terjadi pada bagian bawah vertebra lumbal dapat memiliki nyeri
alih ke nagian bawah bokong dan paha bagian posterior akibat iritasi nervus spinalis L4-L5
[ CITATION Dep17 \l 1033 ]
Nyeri radikular berasal dari struktur radiks spinalis yang mengalami proses tarikan,
iritasi, atau kompresi. Karakteristik nyeri radikular memiliki intensitas yang lebih berat,
penjalaran hingga ke tungkai bawah sesuai perjalanan sarafnya, dengan batas yang lebih
tegas. Penjalaran nyeri radikular yang paling khas terjadi pada iskialgia, yang berasal dari
bokong menjalar ke sepanjang posterior paha, betis, hingga ke kaki. Nyeri terasa tajam dan
kadang-kadang tumpang tinding dengan nyeri bersifat utmpul. Perilaku batuk, bersin, atau
mengedan dapat memperberat nyeri radikular. [ CITATION Dep17 \l 1033 ]
Oleh karena struktur saraf yang terkena pada nyeri radukular, maka deifit neurologis
seperti parestesia, hipestesia, monoparesis, hiporefleks, dan atrofi otot, dapat ditemukan pada
pasien. Segala proses patologis yang mengenai radiks pada punggung bawah akan
menimbulkan nyeri radikular, contohnya herniasi diskus intervertebralis. Herniasi diskus
intervertebralis mempunyai karakteristik tambahan berupa nyeri yang bertamabah berat saat
membungkuk, duduk, atau berubah posisi duduk ke berdiri. Nyeri terasa berkurang saat
pasien berbaring telentang dengan lutut fleksi untuk mengurangi lordosis lumbal.
[ CITATION Dep17 \l 1033 ]

3.2.5 Diagnosis
1. Anamnesis [ CITATION Dep17 \l 1033 ]
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,
paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti
jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.
 Nyeri mulai dari bokong, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai
bawah (sifat nyeri radikuler).
 Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
 Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua
krista iliaka).
 Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat,
sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
2. Pemeriksaan fisik pada regio lumbosakral, pelvis, dan abdomen dapat memberikan
petunjuk etiologi LBP. Beberapa pemeriksaan fisik khusus dilakukan pada pasien dengan
LBP:
a. Pemeriksaan straight leg raise test dilakukan dalam posisi terlentang, kedua
tungkai diangkat, dengan kedua lutut dalam posisi ekstensi. Hasil test yang positif
ditandai jika terdapat nyeri yang menjalar ke bawah lutut, yang menunjukkan
sumber nyeri berasal dari radiks atau saraf spinal L4-S1.
b. Reverse straight leg raise test dikerjakan dalam posisi pasien tengkurapm
dilakukan ekstensi panggul dan fleksi lutut. Hasil positif ditandai dengan nyeri
yang menjalar ke anterior paha bawah yang menunjukkan keterlibatan radiks atau
saraf spinal L3.
3. Pemeriksaan penunjang[ CITATION Dep17 \l 1033 \m Ale20]
 Darah lengkap, laju endap darahm dan C-Reactive Protein berguna jika
dicurigai infeksi atau adanya neoplasma di sumsum tulang.
 MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis
atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal
mengevaluasi gangguan radiks saraf.
 Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau
memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata
dan pembentukan osteofit.
3.2.6 Tatalaksana
Tujuan pengobatan LBP akut adalah untuk mengurangi nyeri, mengembalikan pasien ke
dalam aktivitas sehari-hari, menurunkan hilangnya waktu kerja, dan mengembangkan strategi
untuk mengatasi nyeri melalui edukasi. Optimalisasi pengobatan nyeri akut dapat mencegak
berkembang menjadi kronik. Terapi konservatif meliputi istirahat, membatasi aktivitas fisik
atau menggunakan korset. Terapi fisik pada prinsipnya dilakukan termoterapi, namun juga
dengan traksi. Terapi olahraga digunakan untuk meningkatkan kekuatan otot dan
menghasilkan korset alami dari otot-otot abdomen dan otot-otot punggung, untuk melakukan
latihan peregangan dan relaksasi, dan untuk meningkatkan kekuatan tulang dengan
memberikan beban mekanik pada tulang tulang. [ CITATION Dep17 \l 1033 ]
Terapi medikamentosa dapat diberikan simptomatik dengan obat-obatan antiinflamasi
dan analgetik. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) merupakan obat lini pertama untuk
terapi LBP, seperti Ibuprofen dan Natrium diklofenak. Pertimbangkan pemberian pelemas
otot berdasarkan keparahan nyeri. Misalnya diazepam atau siklobenzapin. Jika intensitas
nyeri berat, dapat dipertimbangkan terapi opioid jangka pendek. Jika bukan merupakan
episode pertama, dapat dipertimbangkan memberikan rujukan untuk terapi fisik. Terapi fisik
telah dikatakan dapat menurunkan nyeri, disabilitas, dan risiko terjadinya kekambuhan
setelah episode pertama LBP. [ CITATION Dep17 \l 1033 ]
Dalam eduaksi, yakinkan pasien bahwa prognosis nyeri punggung bawah seringkali
baik, dengan sebagian besar kasus hilang dengan sendirinya tanpa banyak intervensi.
Memberi saran kepada pasien untuk tetap aktif, sebisa mungkin hindari bed rest dan kembali
ke aktivitas normal secepat mungkin. Memberi saran kepada pasien untuk menghindari
gerakan memutar dan membungkuk, terutama saat mengangkat baarang. Tujuan dari edukasi
kepada pasien adalah untuk mengurangi kehawatiran terhadap nyeri punggung bawah yang
dialaminya serta mengajarkan cara untuk menghindari nyeri bertambah berat atau timbul
kembali. [ CITATION Dep17 \l 1033 ]