PESANTREN WISATA AL-QUR’AN (PWQ) PALAMPANG

MADRASAH ALIYAH SWASTA PP MUJAHIDIN

Alamat : Jl. Kemakmuran KM 52, KabupatenPangkep, Telp/Fax: 0410-2410032 Website http://pwq.sch.id
NSM : 121273100008. NPSN : 60727706 AKREDITASI B

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaaan : Kepala Madrasah MA PP Mujahidin
NIK :
Alamat Domisili :
Telp/HP :

Sehubungan dengan mengajukan permohonan penerbitan surat pengganti izin pendirian madrasah
karena hilang, dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah valid
dan benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan/penyalahgunaan atas informasi
dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara
hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkajene, 30 Juni 2021

Yang Menyatakan,

MUHAJIRAH