SEKOLAH MENENGAH ATAS SWASTA (SMAS)

MANBAUL ULUM
Pangolangan-Burneh-Bangkalan 69121 Madura Jawa Timur Tlp. 083850116611-081331112533
E-Mail: smamanbaululum79@gmail.com NSS : 302052903003 NIS : 3000303 NPSN : 20551902

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG DAN BARANG/JASA
Nomor: …………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MAKMUN, M.PD
No.KTP : 3526130205890005
Alamat Rumah : Ds. Patemon Barat
Jabatan dalam Organisasi : Kepala Sekolah
Alamat Lembaga : JL. RAYA PANGOLANGAN KEC. BURNEH KAB.
BANGKALAN

yang bertindak untuk dan atas nama SMAS MAMBAUL ULUM Menyatakan
bertanggungjawab atas penggunaan Dana Hibah yang telah diterima sesuai NPHD
Nomor: 972/7486.497/101.1/2022 dan Nomor: 972/1334.47/101.1/2022 membuktikan
penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bangkalan, 30 Desember 2022

Penerima Hibah

Materai
10.000

MAKMUN, M.PD