FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama (lengkap dengan gelar) :
b. Tempat Tanggal Lahir :
c. NIP :
d. NIDN :
e. Pangkat / Golongan Ruang :
f. Status Dosen :
g. Jabatan Terakhir :
h. Unit Kerja (PTS Home Base) :
i. Alamat Kantor :
j. Alamat Rumah :   
k. Nomor Telepon(Handphone) :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh Dokemen/Data yang saya
sampaikan sebagai persyaratan pengajuan jabatan fungsional dosen sebagai Lektor adalah benar
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan seluruh atau sebagian Dokumen/Data terdapat indikasi
penyimpangan/pemalsuan pada bagian tertentu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun
juga, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Medan,
Yang membuat pernyataan
Materai
10.000

                                               ( )