Power of Attorney

Surat Kuasa
Please fill out in capital letters. Isilah dengan huruf besar.

We, undersigned below

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Member’s Name / Nama Anggota :

GarudaMiles Number / Nomor GarudaMiles :

ID Card No / No. Kartu Identitas :

Phone Number / Nomor Telepon :

Address / Alamat :

Hereby authorize
Memberikan kuasa

Full Name / Nama Lengkap :

ID Card No / No. Kartu Identitas :

Phone Number / Nomor Telepon :

Address / Alamat :

For collection proceed (sign in the box below)

Untuk proses pengambilan (berikan tanda pada kotak dibawah ini)

GarudaMiles / EC Plus / Garuda Indonesia Citibank membership card

Kartu Keanggotaan GarudaMiles / EC Plus / Garuda Indonesia Citibank Card

Award Ticket / Upgrade Award / Others

Award Ticket / Upgrade Award / Lainnya

This power of attorney shall remain effective until the GarudaMiles membership cards or award tickets is received and will there upon immediate
terminate / Surat kuasa ini berlaku khusus untuk proses pengambilan kartu keanggotaan GarudaMiles, Award Tiket dan tidak berlaku lagi
setelah proses tersebut dilakukan.

Place / Tempat :

Date / Tanggal :

Grantor / Pemberi kuasa

Stamp / Materai Rp 6.000,-. Attorney in fact / Penerima kuasa

Full name / Nama Lengkap Full name / Nama Lengkap

Please show original documents (ID Card and GarudaMiles Card) and attach the documents (ID Card and GarudaMiles Card) of the Grantor
and Attorney in fact / Harap tunjukkan dokumen asli (kartu identitas dan kartu GarudaMiles) dan sertakan fotokopi dokumen (kartu identitas dan
kartu GarudaMiles) dari pemberi dan penerima kuasa.