Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan (nama perusahaan) menerangkan bahwa:
Nama lengkap :
pemohon
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
NIK :
Pekerjaan :
Sektor : KRITIKAL / ESENSIAL (*CORET YANG TIDAK PERLU)
Bidang o KEUANGAN PERBANKAN o LOGISTIK & TRANSPORTASI
o IT & KOMUNIKASI o PETROKIMIA
o HOTEL NON KARANTINA o SEMEN
o INDUSTRI EKSPOR o OBVITNAS
o PELAYANAN PUBLIK o PENANGANAN BENCANA
o ENERGI o PROYEK STRATEGIS
o KESEHATAN o KONSTRUKSI
o KEAMANAN o LISTRIK DAN AIR
o INDUSTRI MAKANAN o PEMENUHAN SEMBAKO
(*CENTANG YG DIPILIH)
MINUMAN
Alamat asal :
Alamat tujuan :
Surat registrasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan selama masa PPKM Darurat Jawa Bali.
Apabila di kemudian hari terdapat hal yang tidak benar, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab pemohon.
Banyumas, 3 Juli 2021
Manajer/Pimpinan
(cap basah)
Ditetapkan di Banyumas
Mengetahui, Pada tanggal 3 Juli 2021
KASATLANTAS KEPALA DINAS TENAGA KERJA, KOPERASI
POLRESTA BANYUMAS DAN UKM KABUPATEN BANYUMAS