KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MADIUN

MADRASAH ALIYAH NEGERI 4 MADIUN

Jl. H. Agus Salim No. 6B Mejayan Caruban Madiun 63153
Telephon/ Faksimili (0351) 384174
Website: manmejayan.wordpress.com, Email: manmejayan@kemenag.go.id

BERITA ACARA VISITASI

PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS (PTMT) MAN 4 MADIUN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Enam belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
a. Telah dilaksanakan Visitasi Persiapan Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT)
oleh Gugus Tugas Covid-19 Kecamatan Mejayan dari pukul 08.00 sampai dengan pukul 12.00
WIB
Pada Madrasah : MAN 4 Madiun
Tempat : Desa Mejayan, Kec. Mejayan
Jumlah peserta yang hadir : 4 orang dari gugus covid-19 Kec. Mejayan,
1 orang dari kemenag kab. Madiun, 16 dari satgas
covid MAN Madiun

b. Catatan selama pelaksanaan :

Secara keseluruhan simulasi pelaksanaan pembelajaran sudah sesuai dengan SKB 4 Menteri
beserta penyesuainnya dan Peraturan Bupati Madiun Nomor 56 Tahun 2020 Tentang Pedoman
Pembelajaran Tatap Muka Di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019.
Namun untuk beberapa hal perlu dievaluasi sesuai dengan standar dari dinas kesehatan
diantaranya
1. Tempat cuci tangan yang di depan pintu gerbang sebaiknya dibuat permanen
2. Pengering cuci tangan gunakan tissu roll atau pengering elektrik sehingga tidak disentuh
3. Pengukur suhu badan dengan menggunakan pengukur suhu elektrik
4. Ditempat cuci tangan di pasang pamflet 6 langkah cuci tangan sebagai budaya 6 langkah
cuci tangan
5. Ruang isolasi sebaiknya tidak dicampur dengan ruang yang lain dan dekat dengan ruang
skrining suhu
6. Dalam ruang kelas gorden, taplak meja semuanya disimpan atau tidak boleh dipasang
7. Kipas ruang yang digunakan adalah fun exhaust agar duplet bisa keluar ruangan
8. Semua siswa wajib membawa handsanitizer
9. Tersedia masker cadangan dan tempat menyimpan masker yang sudah digunakan
10. Prokes harus berkali-kali disampaikan melalui radio sekolah
11. Saat selesai pembelajaran siswa harus dalam keadaan bersih
12. Guru harus membawa spidol dan penghapus sendiri-sendiri
 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MADIUN
MADRASAH ALIYAH NEGERI 4 MADIUN
Jl. H. Agus Salim No. 6B Mejayan Caruban Madiun 63153
Telephon/ Faksimili (0351) 384174
Website: manmejayan.wordpress.com, Email: manmejayan@kemenag.go.id

13. SOP harus disosialisasikan ke seluruh warga madrasah dan orang tua
14. Kamar mand dilengkapi dengan tissu roll dan tempat sampah
15. Petugas desinfektan dilengkapi masker NK95, Feceshield, hasmat, sepatu boot

c. Dalam berita acara ini terlampir

1. SOP PTMT
2. SK Tim Satgas Covid-19 MAN 4 Madiun

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Kepala MAN 4 Madiun

Drs. Sucipto
NIP. 19630408 199403 1 001

DAFTAR HADIR VISITASI

PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS (PTMT) MAN 4 MADIUN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MADIUN
MADRASAH ALIYAH NEGERI 4 MADIUN
Jl. H. Agus Salim No. 6B Mejayan Caruban Madiun 63153
Telephon/ Faksimili (0351) 384174
Website: manmejayan.wordpress.com, Email: manmejayan@kemenag.go.id

No
Nama Jabatan TTD
.
1 Lilik Puji Restiani, MM.Kes Kepala Puskesmas Mejayan 1
2 Bibit Purwanto, S.Sos Camat Kecamatan 2
3 Sigit Siswadi, S.Sos, M.H. Kapolsek Mejayan 3
4 Santoso Danramil Mejayan 4
5 Drs. Orbasan Wazair, M.Pd.I Kasi Pendma Kemenag Kab. Madiun 5
6 Choyumi Satgas Covid MAN 4 Madiun 6
7 Drs. Sucipto Satgas Covid MAN 4 Madiun 7
8 Drs. Mashuri Satgas Covid MAN 4 Madiun 8
9 Muji Marwati Satgas Covid MAN 4 Madiun 9
10 Wistri Padmiasih, S.Pd Satgas Covid MAN 4 Madiun 10
11 Nur Habib M., S.Pd. Satgas Covid MAN 4 Madiun 11
12 Erna Yuniartiek, M.Pd Satgas Covid MAN 4 Madiun 12
13 Titian Rahmasari, S.Pd.I Satgas Covid MAN 4 Madiun 13
14 Rizki Rahmatus M, S.Pd Satgas Covid MAN 4 Madiun 14
15 Joko Mardiono, S.Pd Satgas Covid MAN 4 Madiun 15
16 Suntung, S.Ag Satgas Covid MAN 4 Madiun 16
17 Solik Khodin, S.Pd Satgas Covid MAN 4 Madiun 17
18 Milu Atsna M, S.Pd.I Satgas Covid MAN 4 Madiun 18
19 Sukarno Satgas Covid MAN 4 Madiun 19
20 Suyono Satgas Covid MAN 4 Madiun 20
21 Komarudin Satgas Covid MAN 4 Madiun 21
22 Suminto, S. Akun Satgas Covid MAN 4 Madiun 22

Kepala MAN 4 Madiun

Drs. Sucipto
NIP. 195203011976031007