1.

DATA VAKSINASI COVID - 19 PEGAWAI dan KELUARGA

Nama Instansi :
Wilayah :

No Pegawai (Pendidik) Anggota Keluarga Satu Rumah

Vaksin I Vaksin II
Nama PNS / NON PNS Instansi NIP NIK Jabatan Alamat Rumah No Nama NIK Usia Asal Sekolah*

Lokasi Tanggal Lokasi Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 1 xx

2 xx

3 x

4 x

2 1 XX

2 X

Catatan
Kolom 1 Nomor
Kolom 2 Nama lengkap tanpa gelar
Kolom 3 Status pegawai di Dinas Pendidikan
Kolom 4 Diisi intansi pegawai saat ini (contoh : SMP xxx / PKBM xxx)
Kolom 5 Nomor Induk Pegawai
Kolom 6 Nomor Induk Kependudukan (KTP)
Kolom 7 Jabatan pegawai saat ini
Kolom 8 Diisi alamat domisili saat ini
Kolom 9 Lokasi vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 10 Tanggal vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 11 Lokasi vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 12 Tanggal vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin

Kolom 13 Nomor
Kolom 14 Nama lengkap anggota keluarga satu rumah
Kolom 15 Nomor Induk Kependudukan (KTP) wajib diisi bagi anggota keluarga berusia 17 tahun keatas
Kolom 16 diisi hanya angka saja
Kolom 17 Diisi jika ada anggota keluarga yang berusia dibawah 17 tahun
Kolom 18 Diisi hanya untuk anggota keluarga satu rumah (contoh : istri/ suami, anak pertama, anak kedua, pembantu rumah tangga, dst)
Kolom 19 Lokasi vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 20 Tanggal vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 21 Lokasi vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 22 Tanggal vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
I COVID - 19 PEGAWAI dan KELUARGA

Anggota Keluarga Satu Rumah

Hubungan Vaksin I Vaksin II

Keluarga
Lokasi Tanggal Lokasi Tanggal
18 19 20 21 22
 1. DATA VAKSINASI COVID - 19 PEGAWAI dan KELUARGA
Nama Instansi :
Wilayah :

Pegawai (Tenaga Kependidikan) Anggota Keluarga Satu Rumah

Vaksin I Vaksin II
No Nama PNS / NON PNS Instansi NIP NIK Jabatan Alamat Rumah No Nama NIK Usia Asal Sekolah*

Lokasi Tanggal Lokasi Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 1 xx

2 xx

3 x

4 x

2 1 XX

2 X

Catatan
Kolom 1 Nomor
Kolom 2 Nama lengkap tanpa gelar
Kolom 3 Status pegawai di Dinas Pendidikan
Kolom 4 Diisi intansi pegawai saat ini (contoh : Satlak xxx / Sudin xxx)
Kolom 5 Nomor Induk Pegawai
Kolom 6 Nomor Induk Kependudukan (KTP)
Kolom 7 Jabatan pegawai saat ini
Kolom 8 Diisi alamat domisili saat ini
Kolom 9 Lokasi vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 10 Tanggal vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 11 Lokasi vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 12 Tanggal vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin

Kolom 13 Nomor
Kolom 14 Nama lengkap anggota keluarga satu rumah
Kolom 15 Nomor Induk Kependudukan (KTP) wajib diisi bagi anggota keluarga berusia 17 tahun keatas
Kolom 16 diisi hanya angka saja
Kolom 17 Diisi jika ada anggota keluarga yang berusia dibawah 17 tahun
Kolom 18 Diisi hanya untuk anggota keluarga satu rumah (contoh : istri/ suami, anak pertama, anak kedua, pembantu rumah tangga, dst)
Kolom 19 Lokasi vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 20 Tanggal vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 21 Lokasi vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 22 Tanggal vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
COVID - 19 PEGAWAI dan KELUARGA
Form 2

Anggota Keluarga Satu Rumah

Hubungan Vaksin I Vaksin II

Keluarga
Lokasi Tanggal Lokasi Tanggal
18 19 20 21 22