Nama Instansi :

Wilayah :

No Pegawai (Pendidik)

Nama PNS / NON PNS Instansi NIP NIK

1 2 3 4 5 6

1 Arfan Akbar NON PNS SDN Joglo 04 3671131007890004

Catatan
Kolom 1 Nomor
Kolom 2 Nama lengkap tanpa gelar
Kolom 3 Status pegawai di Dinas Pendidikan
Kolom 4 Diisi intansi pegawai saat ini (contoh : SMP xxx / PKBM xxx)
Kolom 5 Nomor Induk Pegawai
Kolom 6 Nomor Induk Kependudukan (KTP)
Kolom 7 Jabatan pegawai saat ini
Kolom 8 Diisi alamat domisili saat ini
Kolom 9 Lokasi vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 10 Tanggal vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 11 Lokasi vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 12 Tanggal vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin

Kolom 13 Nomor
Kolom 14 Nama lengkap anggota keluarga satu rumah
Kolom 15 Nomor Induk Kependudukan (KTP) wajib diisi bagi anggota keluarga berusia 17 tahun keatas
Kolom 16 diisi hanya angka saja
Kolom 17 Diisi jika ada anggota keluarga yang berusia dibawah 17 tahun
Kolom 18 Diisi hanya untuk anggota keluarga satu rumah (contoh : istri/ suami, anak pertama, anak kedua, pembantu rumah tangga, d
Kolom 19 Lokasi vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 20 Tanggal vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 21 Lokasi vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 22 Tanggal vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
 1. DATA VAKSINASI COVID - 19 PEGAWAI dan KELUARGA

Pegawai (Pendidik)

Vaksin I Vaksin II
Jabatan Alamat Rumah No

Lokasi Tanggal Lokasi Tanggal

7 8 9 10 11 12 13
Jl.Musolah Amaliah rt.02/08,
Guru Duri Kosambi
Universitas Mer 8 April 2021 Universitas Me 6 Mei 2021 1

2
17 tahun keatas

rtama, anak kedua, pembantu rumah tangga, dst)

ELUARGA

Anggota Keluarga Satu Rumah

Hubungan Vaksin I
Nama NIK Usia Asal Sekolah*
Keluarga
Lokasi
14 15 16 17 18 19
Jl.Kresek Raya
Neneng Hasanah *317301440287002 32 Istri
Kp.Pulo rt.04/08

xx

XX

X
Vaksin I Vaksin II

Tanggal Lokasi Tanggal

20 21 22
Nama Instansi :
Wilayah :

Pegawai (Tenaga Kependidikan)

No Nama PNS / NON PNS Instansi NIP NIK

1 2 3 4 5 6

Catatan
Kolom 1 Nomor
Kolom 2 Nama lengkap tanpa gelar
Kolom 3 Status pegawai di Dinas Pendidikan
Kolom 4 Diisi intansi pegawai saat ini (contoh : Satlak xxx / Sudin xxx)
Kolom 5 Nomor Induk Pegawai
Kolom 6 Nomor Induk Kependudukan (KTP)
Kolom 7 Jabatan pegawai saat ini
Kolom 8 Diisi alamat domisili saat ini
Kolom 9 Lokasi vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 10 Tanggal vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 11 Lokasi vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 12 Tanggal vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin

Kolom 13 Nomor
Kolom 14 Nama lengkap anggota keluarga satu rumah
Kolom 15 Nomor Induk Kependudukan (KTP) wajib diisi bagi anggota keluarga berusia 17 tahun keatas
Kolom 16 diisi hanya angka saja
Kolom 17 Diisi jika ada anggota keluarga yang berusia dibawah 17 tahun
Kolom 18 Diisi hanya untuk anggota keluarga satu rumah (contoh : istri/ suami, anak pertama, anak kedua, pembantu rumah tangga, d
Kolom 19 Lokasi vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 20 Tanggal vaksin pertama (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 21 Lokasi vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
Kolom 22 Tanggal vaksin kedua (jika sudah vaksin, jika belum ditulis belum vaksin
 1. DATA VAKSINASI COVID - 19 PEGAWAI dan KELUARGA

egawai (Tenaga Kependidikan)

Vaksin I Vaksin II
Jabatan Alamat Rumah No

Lokasi Tanggal Lokasi Tanggal

7 8 9 10 11 12 13

2
17 tahun keatas

rtama, anak kedua, pembantu rumah tangga, dst)

ELUARGA

Anggota Keluarga Satu Rumah

Hubungan Vaksin I
Nama NIK Usia Asal Sekolah*
Keluarga
Lokasi
14 15 16 17 18 19

xx

xx

XX

X
Vaksin I Vaksin II

Tanggal Lokasi Tanggal

20 21 22